チタン試薬のパッチテスト結果の報告。某歯科大学金属アレルギー外来を受診したチタンアレルギーが疑われた344名(男性74名・女性270名)のうち、何らかの金属に陽性だったのは256名(74.4％)で、そのうちチタン試薬では24名(7.0％)が陽性だった。チタンに陽性だったのは歯科用インプラント治療後の患者に多かった。チタンも必ずしも安全な金属ではない。

パッチテストに用いた試薬がなんだったかはわからなかった。歯科の文献では2％硫酸チタン溶 液(林純薬工業)、1%塩化チタン溶液(和光純薬工業)の 記載がある。現在皮膚科ではSmartpractice CANADAのtitanium(iv)oxide、0.1%, petとtitanium,、1%, petが入手可能であるとのこと。

30歳代の女性。4年前に妊娠11週の時に熱発を伴う頭頸部の紅斑が生じ、Sweet病と診断されステロイド内服による治療を受けた。その後は再燃なく経過していたが、3年後の第2子妊娠の際にも、妊娠11週で顔面に紅斑が生じた。プレドニン20mg/日の内服を開始し、直後から紅斑は消退。その後妊娠中、出産後も再燃はない。妊娠に伴うSweet病は初期から中期にかけて発症し、顔面など頭頸部に限局していることが多い。

経験はないが、どういった機序なのだろう。妊娠は病気ではないが正常な状態でもないということか。

30歳代男性、左下腿の疼痛と腫大が持続するため受診。CPKは正常だったが、アルドラーゼが6.7U/Lと軽度上昇。造影MRIではヒラメ筋と三頭筋に高信号あり。ただし三頭筋の筋電図では神経原性の変化であった。腰椎椎間板ヘルニアがあり、S1神経根症に起因する限局性筋炎と診断した。皮膚筋炎/多発性筋炎の鑑別疾患として知っておくべき疾患である。

筋電図で神経原性の変化があることが鑑別として重要。治療はステロイド内服が必要な場合もあるが、椎間板ヘルニアなどの神経根症の治療を優先することになる。始めて知った疾患だった。

ロチゴチンパッチ(ニュープロR)をむずむず脚症候群に対して使用中の50歳代女性。使用開始1年後に貼付部位に痒みと発赤を生じるようになり、ステロイド軟膏の外用で治療していた。さらに1年後、貼付部位である両肩に脱色素斑が複数生じているのに気づいた。病理組織では表皮基底層の空疱変性と真皮の細胞浸潤があり、MelanA陽性細胞は消失しており、ロチゴチンパッチによる脱色素斑と診断した。ロチゴチンパッチはドパミンアゴニストの経皮吸収剤であることから、チロシンキナーゼ阻害やメラノサイトに対する直接的な細胞障害が関与している可能性がある。

接触皮膚炎も生じていることから、炎症後の色素脱失なのかもしれないが、薬理作用で生じているかもしれない。むずむず脚症候群のほかにパーキンソン病にも使用されているらしい。そういう薬剤があるとは知らなかった。興味深い症例だった。

20歳代の男性、口腔内びらん、眼症状を伴う体幹・四肢の滲出性紅斑を繰り返している。病理組織では表皮の個細胞壊死が目立つ。単純ヘルペスウイルス(HSV)によるStevens-Johnson症候群(SJS)を考え、アシクロビルとステロイドの全身投与が行われたがステロイド減量によって再燃。胸部の水疱と口腔内びらんから、水痘・帯状疱疹ウイルスDNAが検出され、VZVによるSJSと診断した。治療にはシクロスポリン内服を要した。

HSVによる多形滲出性紅斑は経験があるが、VZVが原因だった例はこれまで経験がない。今後は軽症の紅斑症でもVZVの抗体価変動を確認することにしよう。

70歳代の女性、20年前から糖尿病があり、2か月前からSGLT2阻害薬のトホグリフロジンを開始。その1か月後から両手の後爪廓に鱗屑を伴う紅斑と腫脹が出現。爪甲のdystrophyを伴った。KOH検鏡でカンジダなし。足趾には病変なし。病理組織では軽度の錯角化と表皮の肥厚があり乾癬型の反応。被疑薬の中止後、徐々に皮膚症状は改善した。

尿糖の排泄増加作用という薬理学的機序とは関連なさそうで、乾癬型薬疹としてよいのではないかと思った。ちなみにSGLT2阻害薬の薬疹はまれではなく、発売1か月後の2014年に日本糖尿病学会から注意喚起があったとのこと。知らなかった。

甲殻類によるアレルギーの主要なコンポーネントの一つであるトロポミオシンについての検索。30人のエビアレルギー患者のうち4人でトロポミオシンの特異的IgEが陽性であった。陽性例は全例ダニ、アニサキスの特異的が陽性で、3人にアトピー性皮膚炎があった。一つのサブグループと考えてよさそうである。

甲殻類とダニの交差反応はなんとなく想像できるがアニサキスも関連するとは思わなかった。問診や検査項目の選択に役に立ちそうだ。

DIHSの治療経験からの報告。DIHSの病態は薬剤アレルギーとそれに引き続くHHV-6、CMVの活性化である。DIHS早期にはHHV-6のレセプターであるCD134＋のT細胞が増加する。早期のステロイド投与はこのT細胞の増殖を抑える。また、sIL-2が高いとHHV-6の増殖が抑制されるのでウイルス血症になりにくい。DIHSの予後はそのあとのCMVによって決まることが多く、後半はステロイド内服が負に働く可能性が高い。これらの理由から、DIHS発症後7日以内にプレドニソロンを1㎎/㎏/日で10日間使って速やかに中止するのがよい。

多くの経験から得た指針で、病態からしても納得できる。sIL-2、TARCも指標になるようだ。覚えておこう。

ファミシクロビルで治療を行った患者の神経痛残存率調査(FAMILIAR study)の結果のおさらい。2010年から2012年までの調査で、登録は約700人。疼痛消失率が50％になるのが全年齢平均で21日で、50歳以下だと16日、50歳以上だと23日。皮膚病変が軽微だと15日、軽度だと18日、中等度で26日、重症だと66日。疼痛残存率は30日で31.6％、60日で19.0％、90日で12.4％、180日で7.1％、360日で4.0％。3カ月で8人にひとりという結果。

なるほど。日頃の患者指導に使えるデータ。現在アメナメビルで同様の疼痛残存率調査が行われているが、違いが出るだろうか。最近は軽症患者が以前より多いような気がするので、比較の際には注意が必要だろう。

カンジダ血症では、適正な抗菌薬投与が行われていなかった時期にはカンジダ性眼内炎が1/4の患者に認められた。カンジダ血症のもっとも重要な合併症であるため、全例眼科受診が必要である。カンジダ血症は中心静脈留置針が感染源になることが多いが、カンジダ性眼内炎の患者の多くは、留置針が原因である。まず網脈絡膜炎が生じ、さらには硝子体内に浸潤する。失明のリスクが高いので早期診断・早期治療が必要である。

重要なことは、まず中心静脈留置針を抜去すること。他の深在性真菌症と同様に、免疫抑制状態、特に白血球減少がリスクになるとのこと。覚えておこう。

50歳代の男性。10数年来の足白癬で抗真菌薬外用を行っている。足背の体部白癬および足爪白癬のためテルビナフィン125㎎/日の内服を行ったが、3カ月目に症状が増悪した。真菌培養の結果はTrichophyton rubrumで、テルビナフィンに対して低感受性(MIC>128μg/mL)を示した。ルリコナゾールの外用で症状は改善した。

白癬菌でも薬剤耐性が問題になっていくのだろうか。他施設の報告によれば、テルビナフィン感受性低下は、エルゴステロールの合成に関与するスクアレンエポキシダーゼの遺伝子変異により、スクアレンエポキシダーゼ阻害薬の感受性喪失が原因とのこと。ちなみに、三環系抗うつ薬は内服のテルビナフィンと併用すると血中濃度が3～4倍に上昇し、めまい、倦怠感などの副作用が現れることが知られている。またこの相互作用は長期間持続するという特徴があるそうだ。

血清中クレアチニンは、GFRが120から80に低下しても大きく変動しない。GFRが60、クレアチニンが2をこえると急速に上昇（腎機能が悪化する）。過去のデータから、クレアチニンが2以上の患者で適切な治療を行わないと、4年後には3/4の患者が、12年後にはすべての患者が透析治療に移行した。

　最近では投薬の際にもeGFRを念頭に置くことが多い。感染症やアレルギーなどで採血する機会があるときも、クレアチニンだけは見ておいた方がよさそうだ。

70歳代の男性、四肢、体幹に多発する紫紅色結節が10数年来あって、緩徐進行性。病理組織でHHV-8陽性、HIV陰性で古典型カポジ肉腫と診断。治療としてエトポシド単独を用いて改善した。AIDS関連のカポジ肉腫ではドキソルビシンリボゾーマル(ドキシル注)が唯一の保険適応薬で、これが第一選択薬となる。パクリタキセルも用いられるが、両者とも古典型カポジ肉腫への適応はない。

保険診療内で稀少がんの治療を行うことの難しさを感じた。制度を改めるしかなさそうだ。

OVOL1は上皮細胞の分化に重要な働きを有している転写因子であるが、グリテールは芳香族炭化水素受容体(AHR)の活性化を介してOVOL1、さらにフィラグリン(FLG)の発現を増強する。また表皮細胞にIL-4を加えると核内へのOVOL1移行が減少し、それとともにFLGの発現が減少した。この現象に対して、グリテールによる刺激を行うと、核内のOVOL1の発現が増加し、それとともにFLGの発現も増加した。アトピー性皮膚炎の治療のターゲットになりうる分子機構である。

以前にも聞いたことがあるが、油症の研究から発展した成果で非常に興味深い。グリテールは大豆由来だが、そのほかにもドクダミ、ウチワサボテン、アンチチョークも同様の働きがあるらしく、そういったそういった創薬が実現するかもしれない。

造血細胞移植後、幹細胞が生着する時期に一致して非感染性の発熱、肝障害、浮腫、体液貯留による体重増加、下痢などとともにGVHDに類似する皮膚病変が生じることがあり、生着症候群と呼ばれている。皮膚病変の病理組織は真皮上層の浮腫が主体で、拡張した毛細血管、小静脈内に顆粒球が出現し、内皮細胞と接着している所見を認め、ドナーの好中球による微小血管障害と考えられる。表皮細胞のアポトーシスはGVHDより少ない。なお、生着とは、好中球が3日間連続して500個/μL以上に増えることである。

生着までの期間は骨髄移植で2～3週間、末梢血幹細胞移植では約2週間、臍帯血移植では約3～4週間を要するらしい。治療はGVHDと同様でステロイドを用いることになる。

20歳代の女性。幼児期から数回、ウズラ卵の摂食後に発熱、咽頭違和感、全身のしびれ、呼吸困難をきたしている。ウズラ卵の白身、黄身でプリックテスト陽性。鶏卵の摂取は問題なく、卵白、卵黄の特異的IgE、プリックテストは陰性。ImmunoCAPRISACではオボムコイド、オバルブミン、コンアルブミン陰性。交差反応性なしと判断した。これまで国内で報告されているウズラ卵のアレルギーは消化管症状をきたした症例のみであった。

ちなみに、ImmunoCAPRISACとは、　ImmunoCAPRISAC(ファディア社)は、バイオチップ技術を用いた特異的IgE抗体の新しい測定方法で30μLの血清または血漿で、112種のアレルゲンコンポーネントに対する特異的IgE抗体を同時に測定することができるといった優れもの。25,000円でできるらしい。保険収載になるといいのだが。

眼科医を対象に、自身とその家族のアレルギー性結膜炎(AC)の有病率を調査した。3004名のうち、ACが48.7％、アレルギー性鼻炎(AR)が36.5％、アトピー性皮膚炎が7.0％、喘息が5.8％であった。ACの患者のうちARを合併する頻度は67.9％、AC単独が32.0％で、ACの中ではスギ、ヒノキの季節性ACが37.4％、通年性ACが14.0％であった。

耳鼻科医とその家族のスギ花粉症有病率の全国調査を見たことがあるが、それと同様のコンセプトで行われた調査。鼻炎よりも結膜炎が多いというのは意外だが、スギ花粉症としての結膜炎有病率は18.2％ということになる。

スギ花粉飛散時期に、室内犬を外で散歩させると、被毛に花粉が付着して、室内に持ち込まれることを実証した。付着部位は頭、頸部、背部だけでなく、地表に落下している花粉が付着する足蹠や腹部も多かった。帰宅後のシャンプーを用いたシャワー浴、ドライシャンプー、拭き取り用ウェットシートの使用でいずれも付着花粉は減少し、また静電気防止効果のあるペット用ボディーケア用品の使用も有効であった。

花粉飛散時期の犬の散歩に際しては、帰宅後に体毛や足の裏の花粉を拭き取らないと、室内に花粉を持ち込むことになる。ペットオーナーにはそのように伝えることにした。

1か月健診を行った548名のうち乳児湿疹と診断された児が73名（13％）を対象として、プロペトのみの外用を行い、3か月の時点でアトピー性皮膚炎と診断できる症例がどのくらいあるか、また、1か月の時点での湿疹病変がどのような状況だったかを検討した。3か月の時点で症状が確認できた51名のうち、アトピー性皮膚炎の発症ありと診断した児が28名（55％）あり、その児の1か月の時点での皮膚病変は、非発症群と比較すると、顔の湿疹の面積が広く、頬だけでなく額にも生じていたこと、顔に湿疹局面の形成があったこと（17vs4)、体にも湿疹局面の併発があったこと（9vs1）が特徴であった。

実際の臨床でも何となくは想像はしていたが、実際のデータが示された。ほかに家族歴なども参考にしながら、今後のムンテラに生かしたいと思う。

千葉大学予防医学センターで行っている出生コホート調査（こども調査）によると、生後4か月までに湿疹を認めた児は74％で、湿疹があった児の臍帯血TARC値は湿疹がない児より有意に高値だった。さらに10か月の時点でのアトピー性皮膚炎の有病率は、4か月までに湿疹があった群で30％、なかった群で8％、食物アレルギーは湿疹があった群で15％、なかった群で１％だった。臍帯血TARCが高値だと4か月での湿疹、さらに10か月でのアトピー性皮膚炎および食物アレルギーのリスクになる。

この調査は400組の家族が対象で、2014年から行われている。正式名称は「胎児期に始まる子どもの健康と発達に関する調査」で、HP（http://cpms.chiba-u.jp/kids/）も医師向けのデータが報告される予定とのこと。エコチルより多くの要因の検索が行われているので、こちらの知見にも期待したい。

ミルク蛋白含有繊維（ミルクレーヨン）を使った下着がある。4か月の男児が、それを着用して30分後に体幹に膨疹と潮紅が出現した。人工乳摂取後にも顔面の潮紅が出現することからミルクアレルギーを疑った。特異的IgEはミルクがクラス3、カゼインがクラス2。パッチテストでは乾燥した生地では陰性だったが、生食に浸した生地では20分後に赤みが出現し、1時間後にはそれが拡大し膨疹となった。発汗の多い時期には同様の症例があるかもしれない。

ミルク入りの下着があるとは驚いた。天然アミノ酸入りで肌ざわりがなめらか、ということらしい。寝具などにも使われているらしく、症例によっては疑ってみる必要があるかもしれない。

2010年に同定された、2型自然リンパ球（Group2 innate lymphoid cell:ILC2）は抗原や他の免疫細胞に由来しないIL-25やIL-33などのサイトカインに反応することで、多量の2型サイトカイン（IL-4、IL-5、IL13）を放出する。寄生虫疾患、真菌感染症、多くのアレルギー性疾患と関わることが最近注目されている。寄生虫感染ではIL-33によってILC2sが活性化し、積極的な排虫を促すが、虫体が体外に排出された後もILC2sが活性化し続けることは生体にとって危険な状態になるため、IFNやIL-27が出されることによって虫体の排出とともに炎症が収束することが明らかになった。また、IL-33-ILC2s依存的なアレルギー性炎症はIFNやIL-27によって抑制された。これらの知見は今後のアレルギー性炎症疾患の新しい治療戦略を考える上で有用である。

ウイルスや最近に比べると巨大すぎる寄生虫がどうやって排除されるかのメカニズムがおもしろい。IL-27は活性化樹状細胞から産生され、Th17の分化を抑制し、IL-10の産生を誘導するらしい。乾癬やアトピー性皮膚炎の治療にも結びつきそうだ。

環境省が企画する親子10万組を対象とした大規模な出生コホート調査があって、「子どもの健康と環境に関する全国調査（エコチル調査）」と呼ばれている。胎児期から13歳までの子どもの健康状態を定期的にチェックし、環境要因が成長・発達にどのような影響を与えるのかを明らかにすることが目的。環境因子とアレルギーとの関連についても新しい知見が得られることが期待される。これまで、10万人の妊婦を対象とした調査で、気管支喘息の有病率が11％、アレルギー性鼻炎が36％、アトピー性皮膚炎が16％、食物アレルギーが5％であることがわかった。

2011年から全国15ユニットで実施されているそうだが、知らなかった。現在対象となる子どもは5歳から7歳ぐらいになっているので、これからは小児の新しい知見も出てくるだろう。詳しくはエコチル調査のホームページで閲覧可能（http://www.env.go.jp/chemi/ceh/index.html）。

ドキソルビシン(アドリアマイシン)、ダウノルビシン(ダウノマイシン)などのアントラサイクリン系薬剤は血管外漏出による組織障害が強く、少量の漏出であっても強い痛みが生じ、腫脹・水疱・壊死、潰瘍などの重篤な皮膚障害を生じる。デクスラゾキサン（サビーン）はその治療薬で、漏出後6時間以内に可能な限り速やかに1～2時間かけて点滴静注する薬剤である。トポイソメラーゼIIの作用を阻害することにより、細胞障害を抑制すると考えられている。

3日間の連続投与が必要で、薬価は1バイアル、\45,000とのこと。ステロイドの局注ではすまないらしい。

高齢男性。大動脈弁狭窄症に対し、経皮的弁置換術を施行された。術後2日めから足趾の紫斑が出現し、腎機能が急激に悪化した。コレステロール結晶塞栓症を疑って生検を施行したところ、真皮内の血管に淡い好塩基性の異物をみとめ、コロイド鉄染色で青く染まった。カテーテルのコーティングに使われている親水性ポリマーによる微小塞栓症と診断した。血液透析4日めで自尿あり。腎機能も10日で回復した。

血管内カテーテル療法後の微小塞栓は、コレステロール結晶だけでなく親水性ポリマーによるものがあることを知った。

糖尿病治療薬であるメトグルコはメラノジェネシスに関わる酵素の遺伝子発現を制御する主要な転写因子であるmicrophthalmia-associated transcription factor(MITF)の発現を低下させる。またプロトンポンプ阻害薬であるオメプラゾールがチロジナーゼの分解を促進しメラニン生合成を抑制する。いずれも既知の薬剤であるが色素増加に対する治療薬として用いることができるかもしれない。

いずれも使用頻度の高い薬剤である。報告とは反対にこれらの薬剤が脱色素斑の原因になるのだろうか。興味深い。

MRSAと緑膿菌に対し、5-ALAを添加しルミカライト(635nm)を照射することで菌量が有意に低下し、また創傷にMRSAないし緑膿菌を感染させたマウスの皮膚潰瘍に5-ALA外用後にルミカライトを照射することで上皮化が有意に早まった。難治性の皮膚潰瘍治療に利用できるかもしれない。

歯科では歯周病の治療にPDTが導入されている（ぺリオウェイブ）。安全で無痛の方法なので下腿潰瘍や褥瘡の治療に使えそうである。

20歳代男性、両前腕に生じた自覚症状のない不整形の貧血斑。上肢の挙上で消褪し、駆血と寒冷刺激で増悪する。臨床的にBierが1898年に報告した病変、multiple anaemic macules（Bier's spot）と診断した。皮膚毛細血管の緊張度の違いによる交感神経の反応性が皮膚の色調の差に影響を与えているために生じると考えられている。

よく経験するが、そういう疾患名があるとは知らなかった。禁煙で改善した症例があるとのことで、喫煙による毛細血管への影響も想定されている。今度症例があったら聞いてみよう。

複数の症例提示。共通する特徴として、使用開始から1～2週間後に生じる、腰部の発症が多い、一次刺激性のやけどのようなびらんを呈する、120mgより240mgの方が生じやすい。モーラスパップのケトプロフェン含有が0.5％なのに対し、XRは2.0％であり、また粘着力が強くなった。さらに水分を含むパップ剤の大型化で皮膚のふやけが増し、はがすときに剥離しやすくなったのではないかと考えた。

一目見て、「XR（青い袋の湿布）貼ったでしょ」といえるほど、同じ症例を多く経験するようになった。ふやけと粘着力アップによる皮膚剥離が原因だろうとする見解は、確かにその通りだと思う。

40代後半の女性。全身にやや持続期間が長い膨疹様紅斑を生じて来院した。月経の開始1週間前から出現し、月経開始とともに消退する。皮内テストを施行。estrogenで陽性、progesteronは陰性で、estrogen dermatitisと診断した。DDSの内服で症状が軽快する。月経に関連する皮膚病変はestrogen dermatitisのほか、auto-progesteron dermatitis（皮内テストでestrogen陰性、progesteron陽性）、月経疹（皮内テストは両者とも陰性）があり、鑑別が可能である。

そんなにシンプルだったか、という印象。周期的に遠心性だったり環状だったりの変な膨疹様紅斑が生じる女性患者を経験したことがあるが、月経との関連を聞いておけばよかったと思った。

持続する不明熱の原因として、血管内大細胞型B細胞性リンパ腫（intravascular large B cell lymphoma; IVLBCL）を考える必要がある。IVLBCLは節外臓器の微小血管内を閉塞性に進展する悪性リンパ腫で、全身臓器に虚血性病変をひきおこしすが、何らかの神経症状を呈することが多い。ランダム皮膚生検が診断に不可欠で、可及的速やかに行う必要がある。通常は上腕、大腿、腹部などからやや大きめの皮膚を脂肪織まで採取し、病理検体とするとよい。

これまでに触った経験がないのでわからないが、病理組織をみるとかなり多くの細胞集塊があるので、触診でわかるような気がする。実際に経験した皮膚科医に聞いてみたいと思う。

Helicobacter cinaediは1984年にホモセクシュアル男性らの直腸から分離培養された菌で、通常はAIDSなどの重症免疫不全患者に、敗血症を伴う再発性の蜂窩織炎をきたすことが知られている。血液培養では6-10日後にようやく出てくるので、早期に破棄しないことが肝要。H. cinaedi主要抗原タンパク質はH. pyloriの抗原タンパク質と相同性を有し、免疫的にも交差反応を示す。感染部位が胃粘膜に限局しているH. pyloriに比べ、本菌は血管侵襲性が強く、菌血症を介して全身に感染がおよぶ可能性があり、様々な疾患の病態に関わっている可能性がある。

最近では血清による診断が可能となっている。心房性不整脈や解離性大動脈瘤などの血管系の疾患との関連が指摘されている。高齢者で下肢にむくみがあり、時々蜂窩織炎を生じで改善に時間を要する症例がある。静脈性の循環障害だと思っていたが、H. cinaidiの関与があるのかもしれない。

dedicator of cytokinesis 8 蛋白をコードする遺伝子（DOCK8）の変異は高IgE血症を伴う副鼻腔・肺・皮膚のウイルス反復感染をきたす複合免疫不全症の亜型であるが、同時に重篤なアトピー性皮膚炎を発症することが知られている。DOCK8のknock out mouseも同様に重症の皮膚炎を発症し、IL-31の産生が著しく亢進する。そのメカニズムを解析したところ、DOCK8の下流で転写因子としてEPAS1が作動し、IL-31産生を誘導していた。EPAS1に対する抗体製剤がアトピー性皮膚炎の痒みに対する創薬標的になると思われる。

抗IL-31抗体製剤は実用化に向けて準備中とのことだが、これ以上の有効性があるかどうかはやってみないとわからない。生化学的な「痒み」の概念がよくわからないが、掻破行動の抑制につながれば、外用治療と組み合わせることによって悪化予防になるのかもしれない。

全身性強皮症患者159人における傍脊椎石灰化の有無をCTで検索した結果の報告。27人(17％)で傍脊椎石灰化がみられた。頸椎部が最も多く21人(78％)で、脊髄を圧迫する病変は7例(4％)にみられた。全身性強皮症は長期のフォローが必要だが、手のしびれ感や上肢の運動障害が出現した場合は精査が必要である。傍脊椎石灰化を合併した強皮症患者は男性が多く、手指潰瘍と手指末節骨短縮が有意に多いという特徴がみられた。石灰化の発症には血管障害が関連している可能性がある。

治療法は今のところないとのこと。抗セントロメア抗体陽性のlimited typeでみたれる皮下石灰化は高血圧症でCa拮抗薬を内服している症例に少ないとのことで、Ca拮抗薬の有効性が期待されるようだ。

高齢の男性で全身に生じた痒みが強い丘疹でステロイド軟膏外用治療中に両下肢を中心に丘疹性紫斑が続発してきた。皮膚生検の結果はIgA血管炎。その後疥癬であることが判明。イベルメクチンの内服を行い、疥癬の病変とともに血管炎の病変も消褪した。ヒゼンダニまたはそれが産生する何らかの蛋白が免疫複合体の形成に関与したと考えた。これまでの報告でも、他の感染症や発症を誘発する薬剤がなく、ANCA関連の自己抗体が陰性、そして疥癬の治療で軽快することが診断の根拠となっている。

疥癬の診断のためにも、ヒゼンダニ特異的な抗原蛋白が見つかればよいが、なかなか難しいようだ。質量解析などが進んでいると聞くが、今後に期待しよう。

関節リウマチとシェーグレン症候群のある50歳代女性。関節症状に対しアダリムマブ投与後、好酸球増をきたし、それとともに体幹に膨疹様の紅斑が出現。皮膚生検の結果、いわゆるleukocytoclastic vasculitisの所見で、薬剤性の蕁麻疹様血管炎と診断した。投与中止で軽快。原因として、血中のTNFとアダリムマブ、あるいはアダリムマブと抗アダリムマブ抗体のcomplexが血管壁に沈着したのではないかと考えた。

質問する機会を逸したが、IgAなどの免疫グロブリンやTNFの局在が毛細血管の血管壁いあったかどうか確認したかった。起こりうる、貴重な症例ではないかと思った。

成人アトピー性皮膚炎でも丘疹紅皮症と同様のdeck-chair signを伴うことがあり、マラセチア特異的IgEがクラス4以上の症例に多い傾向がある。アトピー性皮膚炎では発汗低下があることが示されているが、特に紅斑部ではこの傾向が強く、deck-chairの一見正常な皮膚では少ないながらも紅斑部より発汗が多く、角層内水分量も保たれていた。しかし、マラセチアのコロニー数は紅斑部で少なく、しわの部位に多かった。アトピー性皮膚炎で自己汗に反応する症例では、マラセチアに由来する蛋白が抗原であり、汗とマラセチアの関連を考えるうえで興味深い。

deck-chair signは、長期間ステロイド軟膏を外用している患者で、皮膚がたるんで合わさるしわに沿ってODTのような効果があるためではないかと思っているが、実際はどうなのだろう。発汗と角層内水分量が保たれているというのは想像できるが、マラセチアが多いから紅斑にならないというのは、逆のような気がする。

糖尿病に伴う肢端紅痛症の症例。肢端紅痛症は四肢末梢の潮紅、皮膚温の上昇、灼熱痛を三兆とする症候群で、真性多血症、本態性血小板増多症に伴うものが多いが、糖尿病でも起こりうる。一方で、近年、SCN9A遺伝子にコードされるNav1.7の変異に基づく常染色体優性の原発性肢端紅痛症が確認された。Nav1.7はナトリウムイオンチャネルで、変異によって疼痛シグナル伝達性ニューロンの興奮性が亢進し、痛覚過敏が生じると考えられている。古くは三環系抗うつ薬のアナフラニール、最近では抗てんかん薬のビムパットが治療に用いられている。

なかなか診断が難しい疾患である。糖尿病で手掌の潮紅をきたす例は少なくないと思うが、灼熱感を訴えることは少ないと思う。原発性の遺伝性疾患があることは知らなかったので、勉強になった

虚血性筋膜炎は寝たきりの高齢者に多いとされる皮下腫瘤で、仙骨部や四肢の加重部位に好発する。病理組織学的には中央にフィブリン変性と、その周囲の肉芽腫性の血管増生を伴い、偽肉腫性に増殖する線維芽細胞と筋線維芽細胞が帯状に配置する構造が特徴。文献的には男性に多く、大きさは平均4.7㎝、深部皮下から発生するが真皮下層、筋肉、および腱組織の浸潤が時に見られるため、軟部組織肉腫との鑑別が重要となる。

結節性筋膜炎と診断した症例はあるのだが、それとは違うようだ。在宅や施設の寝たきり患者で、そういった病変がある症例は経験していると思うが、生検をして、線維肉腫などと鑑別しようと考えたことはなかった。組織学的に中央の壊死組織と偽肉腫性の線維芽細胞増生が特徴とのこと。覚えておこう。

ローション基剤のステロイド外用薬や保湿薬をうまく使うと、アドヒアランスがよくなるという話題。特に男性で、保湿薬としてビーソフテンローションを好む人がいるが、ステロイドもローションを使うとよい。プロトピック軟膏がべたついて嫌いな患者には、ヒルドイドローションと直前に混合するとクリームのようになり、べたつきが減少する。

賛否両論あると思うが、塗ってくれないよりはずっといい。プロトピック軟膏に関してはそろそろ別の基剤の開発も勧めてほしいと思う。

薬剤抵抗性の心室性頻拍に対してニフェカラント（シンビット注）を持続静注。穿刺部位に一致して硬結が出現した。1週間ほどで自潰したが、内部から白色の固形物が排出されてきた。ニフェカラントは結晶性の粉末を生食で溶解して使用するが、溶解が不十分だと結晶が残り、異物肉芽腫を生じることがある。

生命の危険がある状態に対して使用する薬剤であるから、溶解が不十分になることもあるだろう。滅多に見ることはないが、以前から報告はあるようだ。一応、覚えておこう。

褥瘡などの慢性創傷では、創感染に移行しそうな状態、critical colonizationが創傷治癒遅延の大きな原因となり、対策が必要と考えられている。critical colonizarionの主たる原因は細菌によるバイオフィルムの形成であり、抗菌薬の抵抗性とも関連している。創面のどこにバイオフィルムが存在するかを同定する方法を開発した。まず創を洗浄し、生食に浸したニトロセルロース膜を創に10秒ほど当て、バイオフィルムの構成成分である酸性ムコ多糖類を吸着させる。そこにルイテインレッドないしアルシアンブルーによる染色を施すとバイオフィルムが染まるため、創面での局在がわかる。

バイオフィルムの形成が壊死の原因になるおそれがあり、バイオフィルムは外科的あるいは超音波を用いたデブリードマンが必要とのこと。biofilm-based wound managementということばもあるようだ。

アトピー性皮膚炎と発汗の関連をレプリカ法で検索した。掌蹠の汗管は皮丘に開口するが、健常人の体幹では皮溝から微量に発汗しているのが観察された。アトピー性皮膚炎では皮溝の発汗が減少している。ステロイド軟膏やワセリンはかえって発汗を低下させるので、アトピー性皮膚炎の乾燥肌はこれら外用薬の影響があるかもしれない。ヒルドイドクリーム3FTUの外用ないしODTは安静時の皮溝からの微量発汗を増加させるので、アトピー性皮膚炎の治療に有用である。

体幹の発汗が皮溝から、というのは知らなかった。発汗を増加させるためにはサウナなどの高温多湿環境よりも足浴がいいとのこと。ちょっと意外な感じがした。

重症で経過の長い慢性特発性蕁麻疹16例にオマリズマブによる治療を行った。12例は1回の注射後、1週間以内に改善がみられ、そのうち7例では4週間以内に無症状となった。1か月おき3回の注射で改善しない例があったが、投与を継続したところ5回目で改善した。欧州の臨床研究によると、3回の注射で改善した症例は、その後の治療を中断しても１／３は再発しないと報告されている。

血清中総IgE値が50IU/ml以下だとオマリズマブでよくならないらしい。とりあえず3回注射してみて、いったん終了。再発するようなら、再開するというのがいいようだ。もう少し安価だといいのだが、。

慢性特発性蕁麻疹の評価のためのツールとして、UCT(Urticaria Control Test)が有用である。現時点から過去4週間における蕁麻疹の①症状（痒み・膨疹）、②生活の質の障害の程度、③治療が不十分だったか、④全体としての症状の程度、をそれぞれ0点(非常に強い)、1点(強い)、2点(ある程度)、3点(わずか)、4点(全く)とし、合計0点が最重症、16点が症状なしとなる。12点以上だとコントロールが良好と考えてよい。評価の境目は8点で。日本人は控えめなため、一つでも「強い」をつけると7点以下になり、その場合は治療薬の変更、増量やオマリズマブの適応を考える必要がある。

評価ツールはやはり必要だと思う。前向き1週間を評価するUAS7(Urticaria Activity Score)を使ったことがあるが、それとよく相関するらしい。UCTの方が簡単で、待ち時間に書いてもらうことができそうだ。さっそく試してみよう。

自己免疫性水疱症あるいは全身性血管炎でアザチオプリン（AZA）を開始した2症例。2～4週後に全頭脱毛をきたし、発熱性好中球減少症を生じ、中止後も白血球減少は遷延した。チオプリン感受性遺伝子多型とされるNUDT15 R139Cの検索で、2例ともホモ接合体だった。アレルの頻度は日本人では10％と高く、AZA投与前に薬剤感受性遺伝子のスクリーニングを行うのがよい。

AZA内服後に急な脱毛があったら、重篤な骨髄抑制が生じていると認識する必要があるとのこと。薬剤感受性遺伝子の話題が最近は多くなってきた。

20歳代の男性で、12年前にSLEと診断されステロイドやタクロリムスで治療中。左腋窩から胸部に伸びる皮内の索状硬結が生じた。自覚症状はなし。生検の病理組織は真皮深層の膠原線維の変性とその周囲のリンパ球、組織球浸潤で、interstitial granulomatous dermatitisの所見。ステロイドの増量で消褪した。

SLEに伴う、膠原線維変性とアタック型の肉芽腫だった。モンドール病に似た索状硬結になることがあって、それをロープサインと呼ぶことは知らなかった。男性に多く、SLEの活動性と平行するらしい。

抗TIF1-γ抗体陽性の皮膚筋炎26例の集計。皮膚症状は顔面の紅斑、ゴットロン丘疹などの典型疹と嚥下障害をほとんどの症例で認め、17例に悪性腫瘍を合併していた。抗体価の経時的推移を検討した16例では、悪性腫瘍の合併のない5例では皮膚筋炎の治療で抗体価が減少し、1例で陰性化した。悪性腫瘍合併例では抗体価の低下は少なかったが、悪性腫瘍の治療が奏功した3例では抗体価が陰性化した。経過中に悪性腫瘍の再発や皮膚筋炎の病勢悪化があった症例では抗体価の上昇を認めた。抗TIF1-γ抗体を経時的に検査することで、皮膚筋炎および合併する悪性腫瘍の活動性を知ることができる。

貴重な報告だと思った。おそらく皮膚筋炎を疑ったら、タイプの確認のため最初の1回しか検査しないことが多いと思われる。経時的に変動をみれば、治療に反映させることができると知った。

20年前に皮膚筋炎と診断された50歳代女性。額に紅斑を伴う紅褐色の小結節が生じ、生検で結節性皮膚アミロイドーシスと診断。ケラチン陰性、L鎖κが陽性であった。シェーグレン症候群の合併はなし。同時期に筋症状の悪化があり、IVIg療法を3回施行。筋症状の改善とともに、額の結節は消褪し色素沈着となった。IVIgの投与により、病原性自己抗体が減少し、アミロイドの量が減少したと考えられる。

IVIgがアミロイド沈着に有効というと違和感があるが、B細胞の活性化にブレーキをかける作用があると言われれば、なるほどと思う。貴重な症例だった。

薬剤過敏症症候群（DIHS）は薬剤中止後も経過が遷延すること、HHV6の再活性化が特徴であるが、病初期には判断できず、播種状紅斑丘疹型薬疹や多形紅斑型薬疹との鑑別が難しいことがある。DIHSの発症後早期には血清中TARCが著明に高値を示すが、TENやSJSを含めたほかのタイプの薬疹では軽度の上昇にとどまることが示され、DIHSの早期診断マーカーとして有用である。Sysmex株式会社の全自動免疫測定装置HISCLがあれば、TARCが17分で測定できる。

現在は先進医療で行われているが、保険収載をめざして臨床研究が行われているとのこと。この装置が一般的であって、多くの病院の検査室で設置されているのかどうかはわからないが、早期診断に役立つのであればぜひ導入してほしい。

外用薬の基剤の話。乳剤性基剤には水中油型（O/W型：外側が水）と油中水型（W/O型：外側が油）があり、保湿薬を例に挙げるとヒルドイドソフト軟膏、パスタロンソフト軟膏が「油」、ヒルドイドクリーム、ケラチナミンクリームは「水」。「油」はべたつくが刺激が少ない。「水」は塗りごごちがさっぱりしているが、洗うと流れる。軟膏は「油」、ゲルは「水」。「油」は「水」との混合が不向きなので、ステロイド軟膏などと混合できるのは「油」。

何度も聞いてきた内容だが一番わかりやすかった。これまでの、O/W型、W/O型という呼び方だとどちらか迷うことがあったが、外側が水、外側が油というシンプルな呼び方がすっきりしていて理解が深まった。

長島型掌蹠角化症は常染色体劣性遺伝形式をとる遺伝性疾患で、蛋白分解酵素を阻害する作用のあるSERPINB7蛋白の変異で生じる。掌蹠は発汗が多く、角質の肥厚もあるためにおいが強いことが主訴になることがある。においに対する治療としてはベピオゲルの外用が有効である。

ナジフロキサシンなどの他の抗菌外用薬よりも効果があるらしい。これは是非試してみよう。pitted keratolysisにもいいかもしれない。

PsA＝psoriatic arthritis（乾癬性関節炎）：皮膚科医がこれまで用いていた関節症性乾癬という病名は死語になった。

SpA＝spondyloarthritis（脊椎関節炎）：乾癬性関節炎を含む、体軸関節、末梢の関節に炎症を来す疾患の総称で、HLA-B27との関連が深い。

AS＝ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）：bamboo spineが有名。概念は古く、1964年改訂New York基準が今でも健在。

IBP＝inflammatory back pain（炎症性背部痛）：SpAの特徴で、ASではほぼ100%、PsAでは40%～78%の患者でみられる。40歳以下、運動で軽快し安静や同じ姿勢で悪化、明け方に強い、NSAIDsの有効性が高い、という特徴がある。

最近聞くことが多くなった。少し前からIBPって何だろうと思っていたら、そういうことだった。開業医にとっては、ちょっとつかみがたい領域である。

処置をサボる、外用する量が少なすぎるといった外用療法がうまくできていない、アトピー性皮膚炎や乾癬の患者に対して、外用療法を充分に、適切に行ってもらうための殺し文句。次回の診察までに使い切った空のチューブを持ってくるように指導する。患者の心理としては、もったいないので中身を捨てることまではしないため、きっちり塗ってくるようになる。

さすが、エキスパートと感心した。個人的にはこういった情熱的なムンテラはしたことがないが、機会があれば試しにやってみようかと思った。

内服した薬剤は腸から吸収され、最初に肝臓へ移行して代謝された後に血液中へと移動する。これを初回通過効果という。肝臓を通るか通らないかで脳内への移行率も変化する。ケトチフェン点眼薬の使用後には脳内H1受容体が40～50％占拠される。オロパタジン点眼薬では占拠されない。

眼の結膜は脳に近いため、また初期通過効果がないために吸収された薬剤の脳内移行が起こりやすいらしい。注意しておく必要がありそうだ。

脳内への移行性を低下させるために、H1受容体遮断作用のある薬剤にカルボキシル基あるいはアミノ基を導入している。カルボキシル基がアレグラ、アレロック、タリオン、ジルテック・ザイザル、ビラノア。アミノ基がアレジオン、クラリチン・デザレックス・ルパフィン。向精神薬との関連が深く、ドキセピンにカルボキシル基をつけたものがアレロック、ミアンセリンにアミノ基をつけたものがアレジオン。

アミノ基がついたものの方が若干抗コリン作用が強いらしい。すぐ忘れてしまうので、メモっておこう。

内因性ADは血清中IgEが正常でフィラグリン遺伝子の変異が低率である。発症に金属アレルギーが関与している可能性がある。チョコレート負荷後の血中Ni濃度は内因性ADで高く、外因性AD、健常人の順であった。しかし、負荷前のNi濃度も内因性ADで3.48ng/ml、外因性ADで2.13ng/ml、健常人で0.40ng/mlで、内因性ADでは健常人に比べて8.7倍の血清Ni濃度であった。

内因性ADでは消化管のバリアに障害があって、Niの吸収が高くなっている可能性があるとのこと。外因性ADでも健常人よりは高いようだが、興味深い。

Palmar fasciitis and arthritis syndrome(PFA)は関節リウマチ類似症状を示すparaneoplastic syndromeである。卵巣癌が有名だが、乳癌や消化管の腺癌でも起こりうる。肩や膝の関節痛に加えて、手掌筋膜の肥厚と紅斑を伴った硬い有痛性結節、手のこわばり、指の屈曲拘縮が特徴で、woody handsと呼ばれる状態になる。癌の治療により、完全寛解することが多い。

paraneoplastic rheumatologic syndromesと呼ばれる、悪性腫瘍に伴うリウマチ類似疾患が色々とあるようだ。皮膚に置き換えればデルマドロームなので、リウマドローム(rheumadrome)と呼ぶべきか。意外にも皮膚病変が特徴的なので、覚えておく必要がある。

remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edemaの略で、60歳以上の高齢者に好発するリウマトイド因子陰性の対称性滑膜炎。関節破壊はきたさない。消化器系、前立腺などの固形癌や悪性リンパ腫などの悪性腫瘍、リウマチ性多発筋痛症、シェーグレン症候群、パーキンソン病、パルボウイルスなどの感染症と関連が指摘されている。HLA-B7が半数の患者で陽性。患者血清中のVEGFが著増しており、このVEGFによる血管透過性の亢進がRS3PE症候群患者の手足の浮腫の発現に関与している。発症は突然であり、対称性滑膜炎による末梢関節痛、両側手背・足背の圧痕を残す浮腫、手指屈筋腱の炎症による疼痛がみられる。

ＲＡと鑑別すべき疾患。MMP3は高値になるようだ。略語は受け入れがたいが、悪性腫瘍に伴う反応性関節炎として重要。抗TNF-α製剤による治療の前に検討が必要。高齢者の血清反応陰性多関節炎で症状や経過が非典型的であれば血液悪性腫瘍、前立腺癌などの固形癌に注意する。

HIV感染症に対するHAART療法後、免疫機能が回復する過程日和見感染症の顕性化が生じることがある。これは免疫再構築症候群(Immune reconstitution inflammatory syndrome:IRIS)と呼ばれ、約20％に認められる。IRISはHAART療法開始前の免疫不全状態で増えていた病原体に対して、治療により回復したCD4+T細胞などの免疫応答が過剰になるために生じる炎症反応である。帯状疱疹はIRISとして生じる疾患の中で最も多い。通常の帯状疱疹と比較すると、38℃以上の発熱を来すことが多く、血清の抗VZV-IgG抗体が上昇しないことが特徴である。IRISと同様の病態はステロイドや免疫抑制剤治療の減量中やDIHSの際にも生じることがあり、この疾患概念を理解しておく必要がある。

ウイルス性発疹症に関しても、それ自体はウイルスそのもので生じるわけではなく、ウイルスに対する免疫反応をみているということ。大事な概念であることを再認識した。

バイクの事故で右大腿切断術を施行。2年後に切断部の感染症があり、ミノサイクリン200mg/日の内服を開始。4か月後に右大腿切断部と右肘頭に青黒色の色素沈着が生じ、その後側胸部、腰部などに拡大した。病理組織所見では真皮、皮下に鉄染色陽性顆粒の沈着がある。内服中止後、徐々に消退傾向。

ミノサイクリンの色素沈着は、一般的に外傷があった部位と関連することが多いらしい。側胸部、腸骨部、手背なども骨や関節の突出部で、機械的な刺激を受けやすい部位に生じやすいということ。

80歳代の男性。陰茎、陰嚢の黒色壊死と外陰部から右そけい部にかけての潰瘍。陰茎は海綿体に至る壊死組織があったが、病理組織学的には血行障害はなし。生活歴から、OTCのミズムシ用パウダースプレーを過剰投与をしていたことが判明。第4度の凍傷と診断した。

冷却スプレーは1回の使用で噴霧した部位の温度が5℃下がるという。使い続けるともっと下がると言うことか？ミズムシ用ではなくても、スポーツの時のうちみや、最近では暑さ対策で使われているので、気をつけないといけない。

30歳代女性。3回の流産の既往がある。1年前から両下腿から足背にかけて網状皮斑を生じた。抗リン脂質抗体は陰性。クリオグロブリンも陰性。病理組織では真皮中層の細動脈にフィブリン血栓を認め、livedo racemosaと診断。不育症の原因精査で第XII因子活性の低下があり抗第XII因子抗体が陽性であった。アスピリンの内服で挙児を得ることができた。

第XII因子欠乏症は通常出血傾向はなく、静脈血栓症、肺塞栓症などの血栓症状をきたすことが知られている。女性患者では不育症の原因となる。系統的に血栓が生じる疾患の原因として重要である。また、不育症の新しいリスクとして、抗phosphatidylethanolamine (PE)抗体と抗第XII因子抗体があり、血栓が生じやすいことのほかに胎盤の形成が阻害されることが原因とのこと。

50歳代の女性。子宮筋腫の術後から、顔のほてりや多汗が生じ、婦人科でエストロジェルを処方され、外用部位に接触皮膚炎が生じた。パッチテストでは主剤のエストラジオールが陽性。その後、婦人科から紹介されたエクオール（大豆イソフラボン）を内服したところ、播種状紅斑丘疹型の薬疹を生じた。エクオールはエストロゲンと類似の構造を有しており、経皮感作によってアレルギーが生じ、交叉反応によって薬疹が生じた可能性がある。

大豆食品中のイソフラボンであるダイゼインは腸内細菌によってエストロゲンと類似したエクオールに代謝される。エクオールは一般的なフラボノイドと同様に抗酸化活性を有し、さらに化学構造がエストロゲンと類似していて弱い女性ホルモン様作用を持つと考えられている。美容や更年期障害に有効との報告があり話題の食品だが、こんな副作用もあるということを認識した。

60歳代の男性例。手指に比較的急速に浮腫が生じ、関節の曲げにくさを自覚。股関節・膝関節の痛みを伴った。手指関節背面に母指頭大までの皮下結節が多発。皮膚生検では真皮の膠原線維の増生と弾性線維の減少をみとめた。手関節のMRIでは滑膜炎の所見あり。fibroblastic rheumatismと診断した。皮膚の線維芽細胞が関節の線維芽細胞と同様に、炎症によって活動性を増すことが原因で、治療はプレドニン、メトトレキセート、インフリキシマブなどが用いられている。

1980年ごろから提唱されていた疾患のようだが、初めて聞いた。未だに診断したことはなくいが、遭遇していたのかもしれない。急に発症する多関節炎と手指の皮下結節とその病理組織が診断のポイントのようだ。覚えておこう。

20歳代後半の男性。喫煙を再開して数か月後から。右こめかみに索状硬結が出現した。頭痛や視力障害はなく、血沈も正常。通常の側頭動脈炎は55歳以上の女性に多く、頭痛、咬む時の痛み、眼症状、さらに関節痛や筋肉痛などの全身症状を伴うが、若年者に発症するこれと近縁の疾患があり、若年性側頭動脈炎と呼ばれる。全身症状を伴わないことがほとんどで、病理組織学的に血管壁に好酸球の浸潤が多いことが特徴である。誘因としては喫煙や何らかのウイルス感染症が考えられている。

側頭動脈炎は、高安病とともに巨細胞性動脈炎という病名に変わったはず。高安病は若年女性に多い疾患だから、若年性巨細胞性動脈炎は、高安病のことを指す病名になってしまいそうだ。最近の血管炎の病名の変更は本当に困った問題だ。

40歳代の男性。熱発と同時に両手・両足の紅斑と腫脹が生じた。両腋窩や腹部などにも滲出性の紅斑があり、手掌には小水疱を伴う。病理組織学的には真皮中層から皮下脂肪織に多数の好酸球を含む細胞浸潤とflame figureをみとめた。末梢血好酸球は14,900/μLまで上昇。コクサッキーウイルスA6の中和抗体が8倍から128倍に上昇した。

感染症がきっかけになることはありそうだが、手掌の小水疱がなければコクサッキーウイルスの中和抗体までは調べないだろう。ほかに誘因があるかもしれないが、貴重な報告だった。念頭に置いておこう。

耳たぶのしわ(Earlobe creases)は耳垂を斜めに横断するしわで、以前から心血管イベントとの関連が指摘されている。今回は製造業に従事する腹部超音波検査を施行した398人の男性従業員を対象に検診結果をしわのある66人としわがない332人で比較した。その結果、収縮期血圧、AST、γGTP、中性脂肪、HDLコレステロール、脂肪肝の有無で有意差がみられた。耳たぶのしわは、検診医にも認知されるべき所見であると考えられる。

多くの対象者からの統計的解析なので、信頼性は高そうだ。女性ではどうなのかも知りたいところだ。明日からさっそく、耳たぶの所見の記載をしておこう。

脊髄炎の治療で用いた牛社腎気丸によると思われる滲出性紅斑から、粘膜病変を伴うStevens-Johnson症候群に進展しさらにTENへと移行した症例。ステロイドパルスと免疫グロブリンで加療を行ったが表皮剥離が拡大傾向。その後発熱性好中球減少症をきたし、抗菌薬とG-CSF製剤を使用したところ急速に上皮化が始まった。

たまたま、ではなく、過去にも同様の報告があるとのこと。機序については不明だが、薬剤による骨髄抑制が解かれて、骨髄幹細胞が復活し、先天性表皮水疱症と同様に、潰瘍化した皮膚の修復に関与したのだろう。

ライチ摂食後に膨疹、呼吸困難を生じた既往のある30歳代女性。マンゴジュースを飲んだ1時間後に膨疹、3時間後には全身に広がり、冷や汗と意識消失をきたした。特異的IgEはマンゴ:class3、ブタクサ:class6、ヨモギ:class6。プリックテストでウルシ科のマンゴ、カシューナッツ、ピスタチオで陽性。ライチ、ヒマワリの種、ハチミツも陽性。

接触皮膚炎ではなく、即時型のアレルギーで、花粉による感作、つまりpollen-food syndromeと考えてよさそうだ。キク科のヨモギはピスタチオとの交差反応があることはThermoFisher scientificのHPにも記載されている。ライチはウルシ科ではないが、同系列のムクロジ目ムクロジ科で、交差反応も報告されている。植物の分類は真菌以上に難しい。

間歇性跛行はその原因が抹消動脈疾患か脊椎疾患かの鑑別が重要。脊椎疾患では前屈で楽になるのが特徴。歩けなくなったらどうやって休むかを聞くとよい。座り込むのが脊椎疾患。PADでは立ったまま休むことが多いので、鑑別に役立つ。

とはいえ、間歇性跛行を主訴に皮膚科を受診する患者は多くない。皮膚科で診るPADは、足趾の潰瘍ができてしまったあと、つまりFounteinのⅣばかりである。

側腹部や四肢屈側に列序性に配列する点状紫斑を生じた症例に脳出血や脳梗塞が生じた。側腹部などは終動脈の穿通枝が分布する部位であり、脳血管障害を起こしやすい部位の血管に似ていることから、こういった紫斑が脳血管障害発症リスクのマーカーとして有用かもしれない。

皮膚生検は施行されておらず、病理組織は不明。急性期の脳血管障害の患者にこのような部位に紫斑があるかの検討が必要と思った。

40歳代の女性。顔面の腫脹、頭部にも同様の腫れと脱毛が生じた。頭皮は肥厚し浸潤がある。手指と口唇にしびれ感あり。採血ではWBCが8,500/μLで好酸球が20％。病理組織は好酸球が毛包周囲に稠密に浸潤し、周囲の真皮、皮下組織にも及んでいた。ステロイド局注で改善した。

アトピー性皮膚炎でもなく、掻破による影響でもないとのこと。好酸球が直接毛包に障害を与えたようだ。太藤病が頭皮に生じたと考えるのがよさそう。好酸球が浸潤する病態があれば起こりうる事象として認識しておこう。

乾癬患者で抗核抗体が陽性であった症例の解析の結果、4例で抗ヒストン抗体が陽性であった。この4例は皮膚病変は必ずしも重症ではなく、抗CCP抗体も陰性だったが、いずれも重症の腱炎・付着部炎を伴う乾癬性関節症であった。抗体価は病勢とも相関していた。

何らかの関連があるのかもしれない。開業医ではXPや関節エコーができないので、採血で関節症を評価できれば有用だと思う。機序の解明が待たれるところである。

疥癬の患者には多彩な皮膚症状が続発し、水疱性類天疱瘡（BP）や穿孔性皮膚症が生じることがある。BP様皮疹を伴った疥癬の症例が1990年代にいくつか報告されているが、病理組織学的には表皮下水疱で、蛍光抗体直接法でもIgG、C3の線状ないし顆粒状の沈着があり、BPと鑑別が困難であるが、ステロイド内服に反応せず、疥癬の治療で改善する場合が多い。時間的な経過としては両者がほぼ同時にあるいは随伴して生じている。

一方で、特に疥癬の既往のある患者にBPが生じ、それに対するステロイド内服治療を行うことによる免疫抑制のために疥癬が発症（再燃）、重症化する症例も報告されている。疥癬のBP様皮疹があるかないか、今後の検討を待ちたいと思う

クローン病のある若年女性。頭皮に膿疱とびらんが多発した。細菌培養陰性で抗菌薬も無効。クローン病に伴うErosive pustular dermatosisと診断した。インフリキシマブの投与で軽快した。Erosive pustular dermatosis of the scalpとして報告される症例が多いく、クローン病との関連が深いが、潰瘍性大腸炎や関節リウマチに伴う症例もある。

臨床はかなり特徴的で、一度見たら忘れられない皮膚症状。いかにもクローン病と関連がありそうな症状だった。開業医が遭遇することはまずなさそうだが、覚えておこう。

5歳の男児。ぬか漬けの摂食で口腔内アレルギー症候群。実家が精米店で、実家に行くと目の痒みと咳嗽が生じる。米ぬかのプリックテストで陽性で、米ぬかによるアレルギーと診断した。アレルゲンは、コメの52kDaグロブリンが主に米ぬかに、19kDaグロブリンが白米に存在し、それぞれに対するIgEが検出された。経皮感作が疑われるとのこと。

米ぬかも石鹸やパックに使用されていると聞く。食べられるものだから皮膚にとっても安全という神話は茶のしずくで完全に崩壊したはず。ちなみにイネ科花粉によるアレルギーとは関連がないらしい。

ケラトアカントーマ（KA）はKA like verrucaかKA like SCCしかない、という見解があったが、やはりKAという疾患は存在するという話。ただし、low grade のSCCとの臨床的な鑑別は難しい。KA自体があるとすれば、良性の腫瘍であり、KAと診断した症例がリンパ節に転移したという経過は、KAの中にSCCが生じた（悪性転化）と解釈するのが正しい。KAの組織像は、辺縁には核異型性があるが、中央に行けば行くほど、特徴である大型の細胞（large pale pink cell）が目立ち、これは毛包峡部の細胞に類似する。

結局は、切除をして組織を見るのがよさそうだ。1カ月間様子を見て自然消褪しないようなら切除する、という方針もあるが、顔や頚部の場合には、待っているのも気の毒である。

重度心身障害をきたす早期発症型の脳症。臨床症状は易刺激性、間欠的な無菌性発熱、頭位成長の低下、発達退行などの重症脳症の経過をとる。約4割の患者で手指、足趾、耳などに凍瘡様の皮膚病変を伴う。提示された症例は手足に胼胝様の病変もあった。近年ではより軽症な非典型例が存在することが明らかになってきている。変異する遺伝子により5型に分類され、TREX1の変異がもっとも重症になる。

SLEを合併することがあり、免疫学的検査で、補体低下、IgGおよびIgMの上昇をきたす例もあるようだ。神経学的には胎生期ウイルス感染様の表現型をとり、偽TORCH症候群とも呼ばれているとのこと。

ミルフィーHPによるセレン欠乏とてんかん予防のために使用されたケトンフォーミュラによるビオチン欠乏。いずれも脱毛とCK上昇を伴った。それぞれ、不足を補うことで症状の改善を認めた。特殊ミルクはそれぞれの組成を確認し、不足しがちな栄養素の補充を行う必要がある。

明治のHPでは、様々な「特殊ミルク」が紹介されている。先天性代謝異常症の栄養補給や治療には、国の助成事業として無償で提供される「登録特殊ミルク」と企業が無償で製造・提供する「登録外特殊ミルク」があるとのこと。

母乳栄養児のビタミンD不足が国際的な課題になっている。2016年夏・冬に採取した産後3～4カ月の母乳と1989年に採取した同じ時期の母乳に含まれるビタミンD2/D3と25-　ヒドロキシビタミンD2/D3を九州、関東、北海道で比較した。食事からのビタミンD摂取と母乳中ビタミンDには有意な関連はなかった。季節による変化は夏に多く、冬に少ない。地域差はなかったが、外出時間と正の相関があった。経年的には1989年の母乳に比べて2016年の母乳中のビタミンDが有意に低かった。

児のアトピー性皮膚炎の発症にも関連しているといわれている。アレルギー発症の予防としてビタミンDをサプリメントとする効果については、一致した結果がまだないらしい。授乳婦もそれなりにUVに当たるようにすることが重要かもしれない。

・spiky keratoderma(keratoderma punctata)：掌蹠に多発する点状角化性小結節で、37例のうち10例に食道癌などの悪性腫瘍があった。・Birt-Hogg-Dube(BHD)症候群：顔面と頭頚部の線維毛包腫(fibrofolliculoma)や線維性疣贅(acrochordon)に、多発性肺嚢胞と腎癌を合併する常染色体優性遺伝の疾患。・remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema(RS3PE)：症状は手背の浮腫と関節リウマチ様の手指の変化。肺癌、前立腺癌、卵巣癌、乳癌、膀胱癌、消化管癌などの合併がある。・cancer-associated fasciitis panniculitis：両下腿の持続性脂肪織炎ないし筋膜炎で、女性に多い。血液、リンパ球系の悪性腫瘍の合併が多い。・Reed's syndrome：20歳過ぎから多発する四肢や体幹の皮膚平滑筋腫と単発性腎癌、女性では子宮筋腫を併発する遺伝性疾患。

どれも初めて聞く疾患名だが、皮膚病変は意外にもありふれた症状だった。見逃しているかもしれないので、すべて記憶に留めておこう。

医療分野の膨大なデジタルデータの利活用を進め、研究、医療システム、医療行政に資するアウトカムを含む多様なデータを大規模に収集・利活用する仕組みを設けるための法律で、平成30年5月11日に施行された。本法は個人の権利利益の保護に配慮しつつ、高い情報セキュリティを確保し、十分な匿名加工技術を有するなどの一定の基準を満たしそれを適正かつ確実に行うことができる業者を認定する仕組みを設けたことが特徴。

講演では医療情報も情報流通と空間の分離が進むとの見解だった。検査と予防は家庭へ、リハビリとケアも家庭へ、医療は社会へ、介護は施設へという流れだと述べられていたが、本当だろうか。

20歳代の女性、小児喘息の既往あり。感冒症状に喘鳴が加わり、ブデソニド/ホルモテロール吸入を処方された。2週間後から多形滲出性紅斑と舌、咽頭のびらんが出現した。スクラッチパッチテストでブデソニドが陽性。原因薬と判断した。

ブデソン軟膏によるかぶれをかつて多く経験した。喘息用の吸入薬としてはパルミコート、シムビコートがブデソニドが主成分で、多くの喘息患者に処方されている。さらにクローン病の治療薬として、ゼンタコートカプセルがあり、ブデソニドを小腸および結腸近位部にて放出するように設計された腸溶性徐放顆粒を充填した硬カプセル剤とのこと。今回のような症例が増えなければいいが、心配である。

ワセリン、ステロイド外用薬、保湿剤を健常部皮膚に塗布する前後で、微量発汗の定量をImpression mold法を用いて行った。安静時の有毛部皮膚における発汗は不感発汗として皮溝に分泌され、温熱誘発による汗は自覚できる汗で皮丘に開口する。6mg/cm2のワセリン、ステロイド軟膏、保湿薬と18mg/cm2の保湿薬を健常部皮膚に外用したところ、発汗滴数が7日後にはそれぞれ2.3倍、1.8倍、3.9倍、6.0倍に、14日後にはそれぞれ1.6倍、1.4倍、2.6倍、4.1倍に増加した。炎症性皮膚疾患の治療として保湿薬を用いることで不感発汗を増やし、角質水分量を増加させることは有用な方法である。

慢性の炎症性皮膚疾患の治療において、汗が多ければよいかというと、そうでない症例も経験する。ただ、微量発汗を定量するという方法は非常に興味深いと思った。

欧米ではすでにハチ毒をアレルゲンとした減感作療法が30年以上前から施行されていて、有効性（80～95％）と安全性が示されているが、年間20人がハチ刺症で死亡している本邦では未だに保険適応がない。ハチ毒アレルギーがあると、最終刺症から数年以内に再刺症を経験すると40～70％で全身症状が出現する。ハチ毒アレルギー患者はアウトドアワーカーや養蜂業者に多く、特異的IgE抗体の検査で、林業従事者の12.9％、電気工事業従事者の1.9％、建設業従事者の5.6％、養蜂業従事者の27.4％がハチ毒アレルギーと診断され、アレルゲン免疫療法の適応と考えられた。

Hollister-Stier社（USA）の治療用エキスを輸入して行っているそうだ。この会社のプロダクトリスト（http://www.hsallergy.com/products/）には様々な診断用、治療用アレルゲンがあって、驚いた。

Resolvinはω3脂肪酸であるEPAに由来する脂質メディエーターで、生物が持つ恒常性維持に必要な炎症収束機構に関わると考えられている。喘息モデルマウスにResolvin E1を投与すると気道への好酸球、リンパ球の集積を減少させ気道過敏性を抑制し、炎症を収束させることが示された。臨床応用の可能性がある。

EPAにはResolvin、DHAにもprotectinという抗炎症性脂質メディエーターが存在するようだ。魚油が皮膚のアレルギー性疾患にも有効ということに単純になるかどうかは今後の研究を待ちたいところだ。

腸内細菌と同様、腸内真菌もアレルギー発症・増悪の因子として注目されてきた。乳幼児期における抗菌薬の投与は腸内細菌叢の変容（dysbiosis）を介してアレルギーの発症リスクを高めると考えられているが、これに真菌が関与している可能性が示された。消化管にCandida albicansが長期間定着するモデルマウスでは、肥満細胞の活性化が生じ消化管粘膜の透過性を亢進させ、食物抗原の取り込みを増やし、結果として感作を促進すること、食物抗原による免疫寛容の誘導を阻害すること、消化管、皮膚、関節におけるアレルギー性炎症を増悪させることが報告された。

乳児期の抗菌薬投与は長期的な弊害があると考えた方がよいのかどうか、上気道炎は別にしても膿痂疹や中耳炎の治療はどうするのか、悩ましいところだ。

毛皮質線維が露出・断裂して、筆先を向かい合わせたようになる毛幹の形態異常。後天的には過度のヘアケア、ブラッシング、ドライヤーのかけ過ぎでが誘因のことが多い。頭頂部に粗毛をきたすこともある。肉眼的に頭髪は乾燥し光沢に乏しく、頭皮から2～5cmのところに白色点状物が混在し、同部位で容易に切断される。誘因となるヘアケアを中止することで約半年で症状は改善する。

成人のアトピー性皮膚炎患者で、頭頂部の粗毛を見ることがあるが、頭皮の過度の掻破も同様の症状を起こすらしい。毛の一本一本を見るようにしよう。

成長期脱毛は、円形脱毛症、抗ガン剤や放射線による脱毛症、瘢痕性脱毛症に分類される。休止期脱毛症は、急性休止期脱毛症（出産・発熱・薬剤・体重減少）、慢性休止期脱毛症（パターン型脱毛症：男性型・女性型）に分類される。抗ガン剤による脱毛症はアントラサイクリン系（ダウノルビシン・ドキソルビシン）を含む多剤併用療法やタキサン系薬剤では必発。投与後2-3週間めから脱毛が始まり、抜け始めると4、5日で全体の70-80％が脱毛する。

パターン脱毛症という疾患名はmale pattern hair loss、female patern hair lossから派生した和名。成長期毛の抜け毛の先はゴボウ状に萎縮していて、休止期毛の抜け毛の先は毛根が丸くなってくっついているらしい。機会があれば顕微鏡で観察してみよう。

プロカルシトニン（PCT）は全身性細菌感染症で特異的に上昇し、重症度を反映し、立ち上がりもCRPより早いバイオマーカーだが、壊死性筋膜炎と蜂窩織炎の鑑別に有用かどうかを検討した。PCTの中央値は45例の蜂窩織炎では0.15ng/ml、17例の壊死性筋膜炎では40.9mg/mlであった。PCTのカットオフ値を5ng/mlとすると感度100％、特異度95％、陽性的中率92％、陰性的中率100％であり、両者の鑑別に有用だった。

開業医にも役に立つ報告である。PCTが5ng/ml以上であれば、入院を強く勧める根拠になる。ただし、EDTAで採血して3時間以内に測定する必要があるようだ。開業医は検査が外注なので、検体の取り扱いと何日後に結果が戻るかを確認しないといけない。

H.cinaediはグラム陰性らせん状桿菌で、免疫抑制患者の胃腸炎や菌血症の原因となる。76例の菌血症患者を検討したところ、30％に突然の発熱とともに四肢に複数の紅斑が生じていた。特徴は圧痛を伴う軽度のcellulitisであった。H.cinaediは通常の血液培養では検出に時間がかかる（平均5日間）ため、これらの皮膚病変がH.cinaedi菌血症の、診断の契機になる。

大事な感染症である。皮膚症状から菌血症を診断できれば、皮膚科医の存在意義も高まるだろう。覚えておかないといけない。最近では健常者で生じることも報告されている。なお、治療はアモキシシリンやドキシサイクリンでよいらしいが、再発が多いため、4週間以上の長期投与が必要とのこと。

低γグロブリン血症がある患者の臀部に生じた膿皮症。広範囲の潰瘍と疣状に盛り上がった多数の結節。皮膚生検の病理組織像は表皮の肥厚と真皮内の巨細胞、好酸球浸潤。核内封入体を有する細胞があり、免疫染色でHSV-1、HSV-2がともに陽性で、Herpes Vegetanstと診断した。AIDSや悪性リンパ腫に伴うことが知られている。

臨床からの診断はなかなか難しそうだ。皮膚生検を行うことが大事である。覚えておこう。

帯状疱疹で入院した146例（男性65例、女性81例）のうち、汎発型を呈した11例のリスクファクターを統計学的に検討した。その結果、血清アルブミン低値、リンパ球数低下、女性で頻度が高く、中でも血清アルブミンが4.0g/dL以下の症例では、オッズ比4.19で汎発化のリスクファクターであることがわかった。

高齢者でやせ形、低栄養の患者に多い傾向はあると思う。内服治療ですませてしまうことが多いのだが、採血によるチェックは必要だろう。

帯状疱疹の入院患者71例のうち24例（34％）に低ナトリウム血症（平均129.8mEq/l）を伴っていた。女性患者での比率が高く、CRP高値、高齢、汎発疹ありで頻度が高かったが、罹患部位、腎機能には関連がなかった。低ナトリウム血症が進行する症例が4例あり、いずれも抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）の診断基準を満たしていた。SIADHを疑ったら、尿量の測定（必ずしも減少しない）、血漿浸透圧の低下、尿浸透圧が比較的高い(100mOsm/kg以上)こと、尿中ナトリウム排泄量が多い(20mEq/日以上)ことを確認する。

SIADHの原因は、教科書的には脳神経系の疾患、肺疾患、薬剤（ビンクリスチン、カルバマゼピン、クロフィブラートなど）であるから、帯状疱疹による軽い髄膜炎が原因だろうとのこと。今後も調べてみる価値がありそうだ。

乳房外Paget病111名のうち、リンパ節転移、遠隔転移を生じた症例の腫瘍マーカーを検索した。それぞれのカットオフ値は、CEAが4.8、CA19-9が22.3、CA125が13.6、CA15-3が20.1、CYFRAが7.2であった。中でもCYFRAは、7.2をカットオフ値とすると感度90％、特異度96％で、良好だった。シフラはサイトケラチン19のフラグメントで、肺の非小細胞癌のマーカーとして保険収載されている。

シフラは細胞の破壊による逸脱ではなく，腫瘍細胞内のプロテアーゼ亢進に起因するサイトケラチンフラグメントの分解によるため、手術、化学療法、放射線療法による細胞傷害の影響を受けないとのとのこと。サイトケラチン19抗体による免疫染色では、正常な重層扁平上皮では、基底膜に限局して発現。上皮異形成や癌化の際は、異型細胞に強く発現するらしい。

抗体と抗原の結合力の総和をavidityとよぶ。通常のELISAキットの数値と、8M尿素やドデシル硫酸ナトリウムなどの抗原抗体間の化学結合を切断する薬剤を使用したあとの数値の比をavidity indexとする。各種の感染症において、感染初期では抗原と低親和性の抗体が産生され、のちに高親和性の抗体が産生される。例えば、VZV感染症で初感染（水痘）か帯状疱疹かを明らかにする場合は、結合力の低い初感染＝水痘と、結合力の高い再発＝帯状疱疹との判別が可能となる。

ELISAのキットを2回使用すればできる検査ということだが、実験室レベルで通常の臨床に使えそうもない。一応、覚えておこう。

近年0.005％次亜塩素酸浴（bleach bath）を10分間行うことによってアトピー性皮膚炎の重症度が改善するとした複数個の論文のsystematic reviewがある。5本のうち4本の論文ではいずれかの時点でアトピー性皮膚炎の重症度がこれによって改善した。しかし対象とした通常の入浴との間で明らかに優位性が高かったのは2本の論文にすぎなかった。アトピー性皮膚炎には様々な標準外の治療があるが、引用された論文の対象や方法が正しければそのデータを信頼し個別化医療として実践してもよいが、結局信用するに値するのは大規模なランダム化比較試験である。

ちなみにこのレビューで対象とした論文では、黄色ブ菌の減少に関してbleach bathの方が通常の入浴より優るとしたものはなかったとのこと。患者に勧めるのは難しそうだ。

災害医療ACT研究所による研修会で聞いた話。災害時に医療拠点を立ち上げ、活動を開始する際に行うべきこと。Hellow(カウンターパートへの挨拶)、Location(本部の場所の確保)、Part(初期本部部員の役割分担)、Safety(安全確保)、Communication(通信手段の確保)、Report and Record(上位本部への報告と記録)、Equipment(機材の確保)、Assessment(状況把握)、Map(地図)。

2日間の研修と訓練を受けたが、現場が混乱する状況を身近に体験できた。災害医療では色々な頭文字を合わせた用語が出てくるが、すぐ忘れる。

1) Treponema pallidumは感染数時間後に血管・リンパ管を介して全身に広がる。この時期の血液には感染力がある。2) 潜伏梅毒の診断はTPHAが陽性でRPRが16倍以上のものであり、全例届出が必要。3) 神経梅毒は1期、2期でも起こる。治療していてもRPRが4倍より下がらなければ髄液検査を行う。3) 自動化によるTPLAはTPHAやRPRより先に上昇する(

感染7日後で30％、感染11日後で100％)。偽陽性として取り扱わないように注意。4) 神経梅毒は、内服治療では不十分でベンジルペニシリンカリウム（ペニシリンG）1回300～400万単位を1日6回点滴静注する。5) Jarisch-Herxheimer反応は投与1～4時間後から出現し始め、24時間で軽快する。

梅毒に関しては知っていそうで知らないことがある。通常行っているAMPC1500mg/日の内服が国際的に認められている治療ではないことは以前に聞いて驚いた。なお、当院が提出している検査会社では、TPHA定量をオーダーするとこれまで通りの希釈法を行って、TPTPHA定性をオーダーすると自動化のTPLAを行うということだった。

小児アレルギー学会が行ったアンケート結果の報告。患者 (保護者) の受診行動および小児科医と皮膚科医の連携について検討した。皮膚科医へ紹介したことのある小児科医は61.5％で、その理由は皮膚症状の悪化、他の皮膚疾患合併であった。反対に皮膚科医から紹介を受けたことがある小児科医は49.5％で、その理由は家族の希望、自院でできないアレルギー検査の依頼、他のアレルギー疾患の合併、成長障害・発達障害・自閉症であった。連携は重要であるが、どのような場合に連携をとるべきかの明確な基準についての記載をガイドラインで定めていくことが望まれる。

各々に紹介が必要とする基準を定めることは難しそうだが、当然ながら皮膚科医、小児科アレルギー専門医、それぞれの得意とする臨床経験をひとりひとりの患児に還元していくのが必要だ。こういった他科との連携の会は大切である

高齢者施設において、MRSA保菌者への対応が混乱している状況があり、広島県地域保健対策協議会が示した対応の目安が紹介された。1) 施設内での標準予防策（standard precautions）を実施する。2) 手指衛生については70％以上のアルコールを含有する消毒製剤を使用。3) 保菌がわかっている患者では、隔離までは必要ないが、コホーティング（同室配置）で対処する。4)回診・処置は保菌者を最後に行う。5) 褥瘡にMRSAが確認されている場合は処置の際に手袋を着用し、処置のあとには必ず手洗いを行う。MRSA保菌が確認されている患部はドレッシング材で覆う。6) 一律のガウンテクニックは必要ないが、処置の際に滲出液が飛び散ることが予想されるときはビニールエプロンを用いる。7) リネンは通常の洗濯・乾燥でよい。8) 病室の清掃・換気は通常通りでよい。9) 保菌者の手が頻繁に触れるところ（ベッド柵・ドアノブなど）は定期的（1～2回／日）に消毒用アルコールか中性洗剤で拭き取る。10) 保菌者に対する除菌は不必要、など。

MRSA保菌に関して若干軽視していたようだ。概ね同意できる内容である。他職種との連携のために、こういう指針があることを一応知っておく必要があると思った。

Boston exanthemaはEcho16ウイルスによる感染症で、本邦では1984年に岐阜県の笠原町で集団発生し、その詳細が報告されている。発熱が初発症状で、38～39℃が最も多いが、時に39～40℃に及ぶ例もある。熱発後2～3日経過して解熱する頃になり、発疹が出現する。発疹は突発性発疹に類似し、以下のような経過をたどる。Stage I(1～3日)：頬部に対称的にまたは顔と四肢に丘疹を伴う紅斑が生じる。紅斑のみまたは数個の比較的大きい丘疹のみで、四肢は伸側に多い。躯幹には細かい丘疹が時に認められ、上胸部、上背部に強い。Stage II(2～4日)：頬部、前腕、下腿に紅斑性丘疹が次第に増強する。躯幹の丘疹は消褪傾向となる。Stage III(3～5日)：四肢の発疹が消退し始めるが、顔の引き方は比較的遅い。Stage IV(4～8日)：顔の紅斑、丘疹も消褪していく。臨床検査成績では白血球減少を病初期に認めることが多い。

砂かぶれ様皮膚炎と同様に忘れ去られた疾患。ジアノッティーにも似ているが、経過はもっと短いようだ。これまでもみてきたかも知れないが、Echo16に注目したことはないので、今後検討してみたい。

ヒトパレコウイルス（HPeV）はエンテロウイルスやライノウイルスと同じピコルナウイルス科に分類されるウイルスで、1～16型の血清型/遺伝子型が報告されており、中でもHPeV-1～8型に関する報告が多い。HPeV-1、2、4～8は軽度の胃腸炎症状や上気道炎症状を呈することが多いが, 不顕性感染も多く、学童期の抗体保有率は80％を超えるとされている。その一方で、HPeV-3は生後3か月未満の新生児・早期乳児のsepsis-like syndromeや脳炎の原因となり、重症化することもあり、2014年以降、増加傾向である。典型的な症例は、高熱、頻脈、末梢循環不全で発症し、80％の症例で掌蹠に一過性の紅斑を伴う。紅斑は熱発後1～5日後に生じ、2～7日後に消失する。白血球数やCRPなどの炎症マーカーは正常範囲内であることが多い。

知らなかった。HPeV-3を皮膚科でみることはなさそうだが、掌蹠の紅斑で来院した小児に、軽症の胃腸炎や上気道炎を伴っていたら、疑わなくてはならない感染症なのかも知れないと思った。ちなみに検査はリアルタイムPCR法による微生物迅速診断しかないようだ。

VZVに対する抗体は帯状疱疹の痛みに関与する脳由来神経栄養因子（BDNF）と同様の作用があり、さらにVZVの抗体はBDNFの作用を増強することも知られている。VZVの抗体（IE-62）をマウスに投与すると痛覚過敏を生じることから、産生されたVZVに対する抗体によりBDNFの働きが高まり、痛覚に関連する脊髄の神経細胞を活性化させ、痛みが生じることがわかった。CF抗体価の値と痛みには関連があり、発疹を生じない痛みだけの帯状疱疹の患者でも、CF抗体価は16倍ぐらいに上昇することが多い。

片側性の痛みだけで来院する患者の対応は迷うことが多く、抗ウイルス薬の内服を見切り発車するか様子を見るかは患者に選択してもらうことが多い。CFも含めて抗体の変動はみておく必要があると思うが、発疹が出なかった帯状疱疹と確定診断できたことはないような気がする。

妊娠中に水痘に罹患すると胎児ないし生まれてくる子どもはどうなるかのまとめ。妊娠20週までだと、流産や先天性水痘症候群になるおそれがある。妊娠中期だと、生まれてくる児が乳児期早期で帯状疱疹を発症する。分娩5日前から分娩直前だと、児が重症の水痘を新生児期に発症する。ちなみに、妊婦がVZVに初感染する頻度は1,000人にひとりでまれ。先天性水痘症候群（CVS）は水痘罹患妊婦から2％の頻度で発症。症状は発達遅滞を伴う種々の神経障害、四肢の頭頸部や四肢躯幹の片側性の萎縮性瘢痕などの多発先天奇形である。

妊娠中期に罹患すると、児が胎内でVZVに感染し、VZVは脊髄神経節に潜伏し、母体からの移行抗体が児の血清中から消失し始める生後4カ月前後から帯状疱疹を発症するという機序が考えられている。

IgG4陽性形質細胞が皮膚に浸潤する、あるいはIgG4が皮膚に沈着する疾患をIgG4関連皮膚疾患と呼ぶ。その分類は(1)皮膚形質細胞増多症、(2)偽リンパ腫/木村病、(3)Mikulicz病、(4)乾癬様皮疹、(5)非特異的紅斑丘疹、(6)高γグロブリン血症性紫斑/蕁麻疹様血管炎、(7)虚血指趾。(1)～(3)はIgG4陽性形質細胞は病変部に多数浸潤する「原発疹」で、(4)～(7)はIgG4陽性形質細胞あるいはIgG4による炎症自体が間接的に病変を導く「続発疹」である。

眼瞼の腫脹が主訴の患者ではMikulicz病の鑑別が必要で、IgA血管炎類似の病変ではIgG4関連疾患による高γグロブリン血症性紫斑である可能性があるとのこと。見落としているかもしれないと思った。

下肢静脈瘤の外科的治療は、これまではストリッピング術が主流であったが、2011年から波長980nmの血管内レーザー治療による保険診療が適応になった。ストリッピング術より侵襲で術後すぐから歩行が可能で、疼痛や出血も少ない。抗凝固薬内服中でも施術可能。麻酔はエコーガイド下の大量局所浸潤麻酔が一般的。適応は伏在静脈に弁不全を有する一次性の静脈瘤で、深部静脈が開存している症例。径が4mmから10mmぐらいが最適。起始部に大きな瘤があったり、蛇行や器質化が強い場合は適応になりにくく、従来通りのストリッピングが行われる。

具体的な手技を見せてもらってわかりやすかった。外来で日帰り手術ができるようになったことは喜ばしいことだ。いずれにしても血管エコーの習熟が大事なのだが上達できない。

悪性リンパ腫の分類はWHOが定期的に改訂を行っているが、2016年の改訂では皮膚という臓器を特別扱いせず、全身あるいは他の臓器と統一した分類に当てはめることになった。例えばMALTリンパ腫は、他の部位に生じるMALTリンパ腫の免疫グロブリンがIgMが多いのに対し、IgGが90％を占める、さらに皮膚のMALTリンパ腫は他の臓器のMALTリンパ腫に対してきわめて予後がよいという特徴があるのだが、今回の分類では独立した疾患とは認められなかった。

分類のたびに新しい疾患概念が生まれて来る。治療に関しても新薬の開発のスピードが速く、まったくついて行けなくなった。この領域は深追いせず、大学病院に任せた方がよさそうだ。

分布が片側に偏る病変、Blaschko線に沿って出現する病変は母斑や母斑症だけでなく炎症性疾患や変性疾患でも遺伝的なモザイクが隠れている。ケラチノサイトに遺伝的なモザイクがあると、性質の異なるケラチノサイトの分布がBlaschko線という模様になる。メラノサイトにモザイクがあると左右に分かれる模様が生じ、チェッカーボードパターンになる。これらは生下時から見えているとは限らず、疾患が発症した時にあぶり出しのように現れることがあり、superinposeと呼ばれている。扁平苔癬、DLE、尋常性乾癬などでみる機会が多い。

ちょっと難しいが、新しい視点で勉強になった。分布が偏っている疾患はそれなりの理由付けを考えないといけない。以前に報告した化膿性汗腺炎の患者も演者の先生にたぶんモザイクと指摘された。まったく考えが及ばなかったので、感心した。

アレルギー性炎症の中心的な役割を担うTh2型サイトカインはIL-4とIL-13である。表皮細胞や気道上皮細胞においてIL-13が誘導する遺伝子に、ペリオスチンとSCC抗原（SCCA：扁平上皮細胞癌抗原）があり、アトピー性皮膚炎の診断、重症度、予後の予測、治療薬の反応性予測、再発の危険度などのバイオマーカーになりうる。血清ペリオスチンが高値（≧50ng/ml）の群では、ヒト化抗IL-4受容体α鎖(IL-4Rα)抗体であるdupilumabの効果が高いことが示された。

dupilimabがアトピー性皮膚炎の治療薬として承認されるが、どういった患者に使用するべきかが問題だと思っていた。ペリオスチンやSCCAが高値の患者を対象にするのがよいかも知れないと思った。なお、小児ではTARCとペリオスチンがもともと高値で、患児との差がつきにくいが、SCCAはしっかりと差がつくとのこと。

腋窩多汗症に対するボトックス、AGAに対するPRP(多血小板血漿）の局注に有用な医療材料の紹介。31Gと34Gがあり、針の根元がプラスチックのシールドで覆われているため、刺入の深さをそれぞれ1.5mm、2.5㎜、3.5㎜から選択できる。腋窩多汗症には34Gの1.5㎜ないし2.5㎜、AGAには31Gの3.5㎜がよい。刺入の深さが一定になることで、手技が簡単になり、疼痛も軽減できる。

これは知らなかった。腋窩多汗症のボトックス皮内注射では、たまに深く刺さってしまうことを経験する。高そうだが、よさそうである。

高齢者の難治性の痒みに対しては、根本的な原因の確定と是正を試みる必要があるが、基礎疾患治療薬の変更や、外用薬を塗布すること自体が難しい状況がある。実践的な治療として、ステロイド軟膏、抗ヒスタミン薬の標準治療に加えて、PSL 5mg/日の併用が有用な場合が多い。PSL 5mg/日の内服はvery strong クラスのステロイド軟膏を20g外用した時の全身への影響と同様と想定されている。

一度始めたら、なかなかやめられないという感じがあるが、患者のQOLを重視すればステロイド内服も有用かと思う。判断が難しい。

血液透析のための内シャントを前腕に増設した患者の拇指に生じる発赤、腫脹。疼痛を伴い、潰瘍を形成することもある。シャントの上流に閉塞が生じ、シャントの静脈を介して動脈血が流入する分枝があることを血管造影で確認した。シャントより末梢の手背や指背側の皮静脈の動脈性の拍動も重要な臨床症状である。治療は皮静脈の結紮が必要。

通常拇指に生じるが、それ以外の指にも生じることがあるようだ。shunt steal syndoromeと同様に静脈の高血圧が原因である。経験はないが、名前は覚えておこう。

液体が充填されているスマホケースがあり、それが漏れてchemical burnを負った症例が国民生活センターから5件報告された。5件すべてが10～20歳代の女性で、大腿、肩、腹部などに生じていた。キラキラとしたホログラムが液体中に浮いているタイプで、原因は揮発性の炭化水素類であった。

流行とはいえ、液体入りのケースがあるとは知らなかった。寝ながらスマホで、顔にかかったら大変だっただろう。最近ではオンラインから報告できるPIO-NETからの苦情が多いとのこと。

陥入爪は爪の切り方、不適合な靴、遺伝などの要因のほか、足関節背屈角の低下、膝内側傾斜歩行、第1趾可動域低下、下肢筋力低下、体幹筋力低下、体幹側方傾斜歩行などの筋骨格系の異常がある場合が少なくない。局所治療に加え、ストレッチや筋力アップの運動指導が功を奏することもある。

専門的な知識を有する理学療法士がいないとできない。診療報酬で評価されない現状では浸透は難しいが、皮膚科とPTの連携という観点からは注目すべき方向だと思う

グンゼのインナー用の生地素材、メディキュアの話題。木綿とレーヨンで構成し、縫い目がなくゴムを使用せず、生地のほつれが起こらない素材。乾燥型の皮膚炎に使用したところ、4週間後に皮膚病変の重症度、経表皮水分蒸散量、痒みのVAS、DLQIが改善した。日常のスキンケアのほかに肌着の選択も必要である。

当院では、四肢の病変に対して以前からチュビファーストを好んで使用してきた。肌着としての機能よりは掻破行動の防止を主たる目的としているのだが、今後、比較してみようと思う。

熊本地震の支援を経験し、被災地での支援のあり方を検討した。1)地域の支援を統括している組織に挨拶に行く。2)衣食住は自己完結で持って行った物と現地で調達した物を使用。3)余っていても支援物資には手を出さない。4)被災前の医療水準を超える行為は行わない。5)被災地外からの人・物への対応は被災地外の者が行う。

発災直後の医療支援はDMATに頼ることになるが、DMATも病院支援、広域医療搬送などのほか、いわゆる保健衛生業務に関わることになるようだ。平成28年にしっかりした避難所運営ガイドラインおよび福祉避難所運営ガイドラインが定まり、チェックシートが用意されたので、確認しておくとよい。

1）強皮症腎クリーゼ（SRC）高血圧を伴った乏尿性腎不全で発症し、急性尿細管壊死と高レニン血症を呈する。腎不全は強皮症の4～10％にみられ、週～月単位で急速に進行し、透析導入に至ることが多い。抗RNAポリメラーゼⅢ抗体と関連が深い。2）血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）破砕赤血球、貧血、血小板減少を主症状とする微小血管障害性溶血性貧血の所見を呈するTTP様病態を認めることがある。3）顕微鏡的多発血管炎（mPA）経過中にMPO-ANCA陽性の腎障害と肺胞出血が見られる症例があり、予後不良である。

TTP類縁疾患を伴うというのは知らなかった。報告された症例は抗トポイソメラーゼＩ抗体陽性で、長期間にわたり多量の胸水と腹水が持続し、Meigs syndromeを呈していたというが、卵巣の病変はなかったとのこと。

30歳代女性のDLEに対して、HCQを400mg/日で開始。17日目に薬疹が生じた。薬疹はHCQを中止し加療で改善。DLEに対してHCQが有用だったため、HCQの減感作を試みた。2mg/日から再開、22日かけて200mgへと増量できた。

HCQの薬疹はかなり頻度が高く、治療を継続したい場合の妨げになるが、少量か漸増すると克服できる例もあるようだ。HCQによる薬疹はアレルギー性ではない可能性もあるらしい。

皮膚型の結節性多発動脈炎の治療は、弾性包帯、弾性ストッキングの着用が有用である。血管内の血流が改善し、圧迫によって内皮細胞から抗血栓作用と線溶促進作用のあるtPA、NOなどの分泌が増えることが想定される。

動脈炎でも弾性包帯かと思ったが、確かに改善し、よい様態を維持できているようだ。さっそく試してみよう。

血栓性動脈炎は筋層が不規則束状で隙間があり、弾性線維に挟まれる。血管壁の弾性線維は豊富で内弾性板は認めない。筋層のフィブリノイド変性は少なく血栓は血管腔の中央に好発する。それに対し動脈炎では筋層は連続性で同心円状で隙間なく密に配列する。血管壁の弾性線維は乏しく、内弾性板のみがはっきりしている。筋層のフィブリノイド変性があり、血栓も内膜に面した血管腔側に好発する。下腿の静脈炎では内膜に生じた弾性線維が動脈の内弾性板と間違えられ、多発性浅在性静脈炎を結節性多発動脈炎に誤診されやすい。

HEに加え、Elastica-von Gieson染色が必須。言葉ではイメージが伝わりにくいが、標本をみると納得する。覚えておかないといけない。

3年間アトルバスタチンを内服中の50歳代女性に生じた皮膚筋炎。顔面や手指の紅斑、爪上皮の所見など皮膚症状は典型。両上腕の筋力低下があるがCKの上昇はなく、ALDが軽度上昇。間質性肺炎はなく、悪性腫瘍もなし。アトルバスタチンを中止後には筋症状は改善しALDも低下。皮膚症状にはDDSが有効であった。スタチン誘発性の皮膚筋炎と診断した。

スタチンによる薬剤介在性壊死性ミオパチーという疾患概念がある。嚥下障害を伴う例が多く、筋外症状として皮膚筋炎と同様の皮膚病変を伴うことがある。診断にはシグナル認識粒子（signal recognition particle, SRP）に対する自己抗体と、3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase（HMGCR）に対する自己抗体の測定が重要。保険収載はないがコマーシャルベースで検索可能とのこと。貴重な報告だった。

汗疹を生検すると、汗管の中にPAS染色陽性の無構造物質がある。表皮ブドウ球菌などの常在菌が汗管の中でバイオフィルムを作り、汗が汗管の外に漏れて炎症を生じる。1967年の報告では、ラップを貼り汗疹を誘発すると、その部位はその後の1週間は発汗がなくなり、3週間後にようやく回復したという。

汗疹はなかなか診断が難しい。典型疹を生検する機会もないので自分の目で病理組織を確かめたことがない。アトピー性皮膚炎でも汗管の外に汗が漏れて炎症を生じ、湿疹の悪化因子になると聴いたことがあるが、アトピー性皮膚炎でも汗疹と同様にしばらくは無汗になるのだろうか。

ほ乳類としてのヒトは、体毛で覆われていないため発汗によって恒温性を保つのだが、発汗のピークは12歳で、それ以降は徐々に減っていく。発汗が減る部位には順番があり、まず下肢から始まり、体幹後面、体幹前面、上肢、頭と減っていく。熱帯にすむヒトは発汗量が少ないが、寒冷地に住むヒトより汗をかく時間が長いことが知られている。

高齢になれば、乾皮症がまず下腿伸側に生じるという、ちゃんとした理論があったということ。なお、全身毛むくじゃらのイヌは汗をかかない代わりに、ハーハーと息を出して体温を下げている。多毛のヒトは発汗が少ないかどうか、ふと思った。

バチェラー・オブシューフィッティングの講義で聞いた、革靴が足に合っているかのチェックポイント。①踵はぴったりか（2～3mm）。②幅はきつくないか。締め付けても伸びる皮（ボール革）なら大丈夫。③つま先の捨て寸は1㎝以上あるか。母趾が上下に動くか。④足の甲の締め付けががないか。⑤マーチラインが合っているか。⑥トップラインが合っているか。

革靴の先端は型くずれを防ぐために芯が入っているので、足になじまないことが多いそうだ。革靴のチェックまでは仕事ではないが、コメディカルには知識として伝えておくことにする。

左外頸静脈の怒張とその周囲の丘疹状の毛細血管拡張が30年前から続いているという60歳代の女性。造影CTで外頸静脈の起始部に狭窄があり、胸郭出口症候群と診断した。胸郭出口症候群は一般的になで肩の中年女性に多く、肩を持ち上げる筋力が減少していることに起因し、前腕や手のしびれ、血行障害を来す疾患であるが、血管拡張を主訴に皮膚科を受診することはまれである。

長期間静脈の怒張が続くと、周囲に丘疹状の毛細血管拡張が生じるというところが面白い。それにしても怒張というのは不思議な用語だと以前から思っているのだが、誰が使い始めたのだろうか。

電撃傷は電流が組織を通過するために生じる損傷で、①通過する際に生じた熱により血管や神経、筋肉が損傷されるtrue electric injury、②電源に近接しアーク放電が起こり、そのスパーク熱により起きる損傷であるarc burn、③アーク放電やスパークの際に衣服などに引火炎上することで生じる熱傷であるflame burnの3つに分類される。電流が心臓を通過する際に生じる心室細動による心停止、筋や軟部組織の損傷で生じたミオグロビンによる急性腎不全、中枢神経に通電した際の呼吸筋麻痺など、急を要する合併症がある。

日本では発電された電気が配電用変電所で6,600Vにまで下げられて電柱や地中線を通して配電され、最終的には変圧器で100、200Vになって工場や一般家庭に配電されているが、この6,600Vの電線に触れておこる電気工事関連の事故が最も多いらしい。救急対応についてもたいへん勉強になった。

アレルギー性鼻炎と鑑別が必要な疾患がある。old man's dropは温かいものを鼻から吸引すると鼻漏が生じるもので、冬季に多く、鼻粘膜を温めておけば改善するため長期の抗ヒスタミン薬は必要がない。local allergic rhinaits（LAR）は局所に限局するアレルギー性鼻炎で特異的IgE抗体は陰性。通常のアレルギー性鼻炎になる可能性はあるが、一時的な血管運動性鼻炎として収束することもあるので、長期のフォローアップが必要になる。

old man's dropとは粋な症状名だと思った。確かにアレルギー性鼻炎だと思っている患者がありそうなので、鼻粘膜を温めるという指導をしてみよう。

体圧を常時測定しながら最適な内圧に自動調整するマットレスを開発した。体圧分散を妨げない体圧センサと最適な内圧調整アルゴリズムを開発し、臨床で求められる機能を持ったロボテックマットレス、LEIOS（molten）が完成した。搭載された機能は、①自動体圧調整、②自動背抜き、③睡眠状態モニタリング、④体位変換支援、⑤体動モニタリング。

産学協同で10年がかりだったそうだが、熱意があれば実現するということ。皮膚科ももっと理工学の専門家と一緒にできることがないか検討すれば、新しい領域に一歩踏み出すことができるような気がしているのだが。

collagen di-peptideを10g含有するゼリータイプの栄養剤。褥瘡患者に使用したところ、コントロールと比べDesignの改善が有意に高かった。総蛋白量などの生化学的検査では変動なし。褥瘡患者の栄養剤として補助的に用るとよい。

ペプチドであるということが、いわゆる栄養剤としてのコラーゲンとの違いらしい。評価が難しい領域ではあるが、説得力があった

額、上眼瞼、眉間、鼻、両頬に生じるnon-pitting edemaで、酒さの合併症と考えられている。自覚症状はないが、上眼瞼に生じた場合は視野狭窄をきたすことがある。リンパ浮腫に端を発する慢性の炎症で、病理組織学的にも肉芽腫性炎症を示す。肥満細胞の増加も指摘されていて、治療はミノサイクリンの長期投与が比較的有効である。

浮腫結合性肉芽腫、肉芽腫性眼瞼炎と診断してきた疾患のようだ。一応、名前だけは覚えておこう。

telangiectatic photoaging（TP)と毛細血管拡張性酒さとは区別されるべきである。酒さではflashingがあり、血管拡張はやや少なめである。TPはflashingがなく、紫外線による皮膚萎縮、色素斑、脱色素斑を伴う。病理組織でも光線によるダメージが強く現れ、MMP-3の遺伝子発現が酒さに比べて1/4程度と低い。

確かに、顔面に毛細血管拡張だけがあり、ステロイド外用の副作用かと思った患者で外用歴がない患者がある。炎症もないので、酒さとは違う診断をつけることに賛同したい。

症状が落ち着いている成人アトピー性皮膚炎患者に対し、P群（アンテベート軟膏週2回、1日2回外用＋保湿剤を連日1日2回外用）とC群（保湿剤連日1日2回外用）に分け、治療開始8週後の皮膚症状スコア、VAS、DLQIで評価した。P群はいずれも改善、C群ではいずれも悪化した。両群の炎症収束維持率を比較検討したところ、P群はC群に比べて有意に高く、約70%の症例で60日以上維持しえた。

炎症収束維持率とは、一群の中で症状の悪化がなく、現状維持が続いている人数の割合とのことで、再発率の裏返しということ。初めて聞いた言葉だった。ちなみに、タクロリムスのproactiveは納得がいくが、ステロイド軟膏のproactiveは何となく不安である。

50歳代女性。左前腕にblaschko線に沿って線状に連なる扁平苔癬。薬剤の内服歴はなし。金属パッチテストでニッケルとコバルトが陽性。歯科治療後のクラウンあり。インタールの内服を開始したところ、発疹は消失した。

全身性金属アレルギーが病態として深く関わっている皮膚疾患にインタール内服が有効な場合があることを思い出した。今度使ってみよう。

マウス、ラットなどの動物を扱う実験助手に生じる即時型アレルギーをLAAと呼ぶ。40歳代女性で勤務歴は1年。既往歴はないがマウス咬創後に全身に膨疹が出現し、咳嗽を伴った。マウスの特異的IgE抗体陽性、ラット唾液のプリックテスト陽性。LAAは多くの症例が勤務歴3年以内に発症している。アナフィラキシー、蕁麻疹のほか、結膜炎、鼻炎、喘息など症状は多岐にわたる。労働衛生上の管理が必要である。各動物の主要なアレルゲンは以下の通り。マウス：Mus m 1 (prealbumin)／尿・毛・フケ、ラット：Rat n 1A (alpha-2 globulin)／尿・毛・フケ、モルモット：Cav p 1／毛・フケ・尿、ウサギ：Ory c 1／毛・フケ・唾液、ネコ：Fel d 1／毛・フケ・唾液、イヌ：Can f 1／毛・フケ・唾液

lipocalinという、疎水性の脂質などを輸送する糖タンパクが多くの動物アレルギーで関連しているらしい

凝固活性化のマーカーは以下の通り。1) トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）：凝固活性化の結果として最終的に産生されるトロンビンの産生量を反映するマーカー。トロンビンとその代表的な阻止因子であるアンチトロンビン（AT）が1：1結合したもの。2) プロトロンビンフラグメント1＋2（F1+2）:プロトロンビンからトロンビンに転換する際に、プロトロンビンから遊離するペプチド。TATよりもartifactが出にくい。ワルファリンの効果判定に用いることができる。3) 可溶性フィブリン（SF）:フィブリノゲンからフィブリンに転換する過程で形成される中間産物。新規経口抗凝固薬（NOAC）の効果判定マーカーとして期待されている。4) Dダイマー：（DD）：血栓（安定化フィブリン）が形成されてそれが溶解するとDDが血中に出現する。したがって、DDの高値は血栓が既に形成され、かつ溶解したということを意味する。上記の検査に比べartifactが全く出ない。線溶活性化のマーカーは以下の通り。5) プラスミン-α2プラスミンインヒビター複合体（PIC）：線溶活性化に伴い産生される最終的な酵素であるプラスミンがα2PIと結合して生じる。PICの測定によってDICの病型を分類することができる。

呈示された症例は悪性腫瘍に伴うnodular migratory panniculitisで、凝固・線溶の亢進が証明された。下腿の血栓性静脈炎は皮膚科で診ることもまれではないし、慢性蕁麻疹でDDの上昇があるという報告もあるので、このあたりの病態生理学は、もう一回勉強しておかないといけない。

多発性骨髄腫の化学療法に続発した好中球減少症に対して使用したレノグラスチム（ノイトロジン）投与12日目から、顔面に丘疹が生じた。その後四肢にも同様の病変が出現し、8mm大までの充実性で硬く触れる結節となり、一部は潰瘍を形成した。病理組織学的に真皮の浅層から中層にかけて密な好中球浸潤があり、血管壁のフィブリノイド変性を伴った。レノグラスチムの中止で個疹は扁平化して治癒した。

造血幹細胞を末梢血中に動員し、好中球を増殖させるという薬理作用なので当然かもしれないが、血管炎、好中球性紅斑は副作用として添付文書に記載されている。臨床的には持久性隆起性紅斑に近いと思ったが、治癒後の瘢痕形成は目立たなかったようだ。

30歳台の女性、屋外のプール、温泉に入ると、水に浸かったところだけに膨疹が出現するようになった。膨疹は水からあがって30分で自然消褪する。花粉症やアトピー性皮膚炎はなし。寒冷刺激（アイスキューブ）では誘発できず、常温の生食水、水道水の貼付で膨疹出現。10分間の上腕水浴試験で、20℃で膨疹とかゆみ、41℃でかゆみが誘発された。水蕁麻疹と診断した。

30年近く皮膚科医をしているが、水蕁麻疹と診断した例はまだない。おそらくあったのだと思うが、温熱蕁麻疹や寒冷蕁麻疹と診断していると思う。ほかの物理性蕁麻疹を否定するのが難しそうなので、アプローチの方法は参考になった。

保管が不良でダニが繁殖してしまった小麦粉やミックス粉などを用いたお好み焼きなどの摂食後に生じる即時型アレルギーを、パンケーキ症候群と呼ぶことになった。国外の症例が、2009年にPancake Syndrome（Oral Mite Anaphylaxis）として報告されている。

いつもまにかそういう疾患名になっていた。日本ではパンケーキというよりはお好み焼きやたこ焼きで生じているというイメージが強い。消化器症状や呼吸器症状などの全身症状を伴うのでよいのかもしれないが、症候群と呼ぶのも若干違和感がある。

成人アトピー性皮膚炎患者を経皮悪化因子（金属・市販品などによる皮膚炎の増悪）の有無、経口悪化因子（食物摂取後の口腔症状の出現や痒みの増悪）の有無で4群に分類するという試み。質問票による集計で、いずれも7割の患者が悪化因子ありと回答した。群間の比較では経皮悪化因子あり＋経口悪化因子なしのグループで、血清中IgE値が低かった。また、経口悪化因子でかゆみの増強があるサブグループで、カンジダに対する特異的IgEが下腿経口があった。

経皮あり、経口なしはいわゆる内因性アトピー性皮膚炎か。経口悪化因子があって皮膚のかゆみが増強する群にカンジダ特異的IgEga陽性が多いというのは、ちょっと意外に思うが、どういう理由か興味がある。

梅毒を治療せず、放置することで生じる結果についての検討。40年の長期観察の結果、399人の末期梅毒患者のうち、梅毒が原因の直接死亡が28人（7％）、梅毒の合併症での死亡が100人（25％）、パートナーへの感染が40人（10％）、期間中出生した40人の新生児のうち、先天梅毒が19人（48％）であった。

ということで、これはアメリカ合衆国公衆衛生局が1932年から40年にわたってアラバマ州で行った悪名高い人種差別的疾病人体実験であった。生命倫理上の重大事件として、知っておく必要がある。ちなみにクリントン大統領が1997年に被害者に対して正式な謝罪を行ったとのこと

ユリウス・ワーグナー－ヤウレックは1857年生まれのオーストリア人の医師で、専門は精神科および神経病理学。1927年度のノーベル生理学・医学賞を受賞した。その受賞理由は「麻痺性痴呆に対するマラリア接種の治療効果の発見」。当時、発症するとその60％が死に至っていた神経梅毒に対して、三日熱マラリアの原虫を接種し、42℃の発熱を誘発し、トレポネーマを死滅させる治療法を実践した。

これは知らなかった。100年前の医学・医療には驚くような視点がある。たまにはこういう話もためになって、ありがたい

症例は多発性骨髄腫由来の全身性アミロイドーシス。DFS（ダイレクトファーストスカーレット）染色で、前腕の紫斑からの皮膚生検でアミロイドの沈着が証明された。皮膚のアミロイドーシス、特にケラチン由来のアミロイドはCongo-red染色では強い陽性像が得られにくいため、DFS染色を行うとよい。

特殊な染色法も時々refleshしないと忘れる。ダイロン染色というのが以前はあったが、今はやらなくなったようだ。

抗リン脂質抗体症候群で血液透析中の患者。透析開始1カ月後から全身に紅斑が出現し、紅皮症状態となる。sIL-2Rは7,780と上昇。原因としてはダイアライザー（FDX150）から溶出するPVP（ポリビニルピロリドン）あるいは、BPA（ビスフェノールＡ）が原因と考えられた。

そういった化学物質が溶出している場合があるとは知らなかった。BSAはエポキシ樹脂の原料になるらしいので、エポキシ糊の接触皮膚炎の既往を確かめる必要がある。ちなみに血中のBPAを測定すると、透析患者では高値の場合があるようだ。

米国褥瘡諮問委員会（National Pressure Ulcer Advisory Panel:NPUAP)は2016年4月から、褥瘡にあたる用語をPressure UlcerをPressure Injuryに変更した。また、Deep Tissue Injury（DTI）をDeep Tissue Pressure Injury（DTPI）に変更し、Medical Divice Relatied Pressure Injury（MDRPI）、Mucosal Membrane Pressure Injury（MMPI）も付属的な褥瘡として新たに加えられた。

どうも用語は米国主導のようだ。潰瘍になる前の段階の褥瘡もあるので、Injuryの方が現実的ではある。

亜鉛欠乏があると創傷治癒が遷延し、亜鉛の投与によって改善することがある。高齢者の常用薬の中には、亜鉛とキレートを形成し、消化管からの亜鉛吸収を阻害するものがある（レボドパ、ニトラゼパム、ベラパミル、フロセミド、エナラプリル、ジルチアゼム、アムロジピン、アロプリノール、メトクロプラミド、アルファカルシドール、レボチロキシンNa、L-グルタミン、ペニシラミン）。19名の褥瘡の患者で、これらの薬剤の服用数と褥瘡の治癒までの期間を検討したところ、正の相関がみられた。薬剤の変更を考慮する必要がある。

これはなかなか面白い。カルシウム拮抗薬などは褥瘡患者で内服している頻度も少なくないと思われる。今後は、併用薬に注意して、血中亜鉛の測定も考慮したい。

回復期リハと療養型病棟に新規に入院した168人の患者。ほとんどが急性期病院を含む他院からの紹介。入院時の血中亜鉛濃度を検討した。正常値は80μg/dlだが、全患者の72％が低値で、全症例の平均は70.1μg/dlだった。また褥瘡があった11例では62.2μg/dl、スキンテアがある16例では55.2μg/dlと低値であった。

亜鉛の補正でスキンテアも改善したらしい。ちなみに、低亜鉛血症にはプロマック内服を行ってきたが、ウィルソン病治療薬のノベルジンという薬剤が2017年3月から低亜鉛血症治療薬として追加承認されたので、試してみようと思う。

IAD（Incontinence Assosiated Dermatitis）とは、失禁関連皮膚障害で、慢性的あるいはくり返し尿・便が曝露されることによって生じる外陰部、肛囲、臀部の皮膚病変をさす、看護学用語。本邦の高齢者ではその有病率は17％とされる。症状は発赤、びらんで、早期の褥瘡に類似することから、看護領域では褥瘡の鑑別疾患として重要と捉えられている。IADに対しては適切なスキンケアが必要で、その要点は、弱酸性の洗浄剤で丁寧にやさしく洗浄し、押し拭きをした後に、撥水と保湿効果のあるジェルを塗ること。微温湯だけの洗浄や、こすって拭くことは皮膚のバリアを損なうので、注意するようにと注意喚起を行っている。

本来は、ケアの他に接触皮膚炎やカンジダ症などの治療が必要な疾患があるのだが、訪問看護師に、「IADがあります」と言われた時に、「何それ？」とならないように、用語として覚えておくことにする。

馬事専門学校生に生じたケルスス禿瘡の症例。T.equinumが検出された。T.equinumは1972年に外国馬によって持ち込まれ、それ以降日本の競走馬にも蔓延しているが、ヒトへの感染はまれ。最近の動物糸状菌感染症の問題点は、 1) T. equinum感染が競走馬に蔓延しており、 M. canisも時に病馬から分離される。2) 牛のT. verrucosum感染は全国的で、集団発生が認められている。 3) 犬・猫にみられるM. canis感染も全国的で、発生症例数も増加し、保菌状態の動物も認められる。4) ラットではT. mentagrophytes感染が実験動物舎で蔓延し、対策に苦慮している。5) 豚では本邦での存在が知られていなかつたM. nanumの感染が認められた。

家畜飼育を営む患者がいない都会で経験することはほとんどなさそうだが、地域によっては問題となることもあるだろう。開業医も鏡検だけではなく、症例によってはやはり培養を行う必要がある。

手掌と手指の圧痛のある紅斑・硬結で来院。初診の1年前にタンザニアで足縁に外傷を負い、発赤を伴った。その後数カ月に一度の頻度で、四肢を中心に同様の発疹をくり返している。細菌培養から、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が陽性で、Panton Valentine leukocidine（PVL）が陽性だった。感受性検査ではPC、STに耐性。ST耐性のMSSAは本邦では稀だが、アフリカ諸国ではSTが安価なために使用頻度が高く、ST耐性になりやすい。

元気な若い患者に生じる再発性皮膚感染症ではPVL陽性市中感染型MRSAが多いが、MSSAでもみられるということがわかった。今後も注目していこうと思う。

10歳代男性の本邦初の症例。ブラジルから帰国後に発熱と播種状紅斑を来たし、ジカウイルス感染症と判明。ジカウイルスはデングデングウイルス同じフラビウイルス属に属し、いずれもネッタイシマカやヒトスジシマカが媒介する。中南米、東南アジアに蔓延しており、輸入感染症として重要。蚊に刺されてもジカ熱を発症するのは20％ほどだが、発症した妊婦から小頭症の児が生まれる確率が10％程度とのこと。ジカウイルスは発症後1週間は患者の尿から排泄され、また、精巣で増殖し感染から62日目の精液中に存在し、性交で男性から女性への感染が確認されている。

初めて発疹の臨床写真を見せてもらった。デング熱、チクングニア熱との鑑別は臨床からは難しそうである。2016年2月5日に感染症法上の4類感染症に指定され、全例報告になった。

爪白癬に対する抗真菌薬内服治療は、認可されてからすでに20年が経過し、いくつかの課題が見えてきた。①内服治療に抵抗し正常な爪の伸長がない症例がある、②内服治療で正常な爪の伸長が見られても部分的な白濁が残り完治しない症例、③内服治療で臨床的にも真菌検査でも完治した症例が1年後に同じ爪に再発する症例、④初回治療以降のドロップアウトが20％にみられる。①は爪切りの回数を聞き、伸びない場合は内服治療をあえて行わない。②はグラインダーなどで削る。③はおそらく休眠胞子の形で残っていたものが再発の原因。

確かに、皮膚科医側も抗真菌薬内服が発売された当初のモチベーションが落ちているようだ。最近発売になった外用薬がどこまで有効か興味があるが、①の伸びない爪に対する新薬の外用は行わないと決めた。

60歳代の女性。腹部に水疱様の外観を呈する黄白色の皮内結節があった。病理組織学的に真皮にアミロイドAL蛋白（IgG、λ）の沈着があり、汗腺周囲に形質細胞を混じる小円形細胞の浸潤があった。精査でSjögren症候群（SS）あり。本邦におけるANCAの40％はSSに併発し、患者の多くは中年女性である。

SSの皮膚症状は、1)SSを強く疑う皮膚症状として、環状紅斑、高γグロブリン血症性紫斑、虫刺様紅斑、2)稀だがSSと関連の深い皮膚症状に、ANCA、後天性無汗症、3)SSを念頭に置いて精査すべき皮膚症状として、凍瘡、薬疹、指端壊疽、蕁麻疹様血管炎があるとのこと。

眼瞼に生じた自覚症状のない小水疱。周囲にわずかな炎症があり、眼部の単純ヘルペスに似た臨床。鏡検ではひとつの小水疱に16匹の毛包虫が陽性で、水疱型毛包虫症と診断した。イオウの外用で改善せず、イベルメクチンの内服で改善した。

毛包虫が鏡検で、1カ所の病変から10～12個以上あれば、病因と考えてよいというルールがあるらしい。毛包虫は酒さに伴うざ瘡様発疹や小膿疱からも見つかることが多いが、10個まではないように思う。メトロニダゾールの外用が有効だったかもしれない。

アトピー性皮膚炎の大規模臨床研究。とくに男性と女性の臨床症状・検査値の違いを検討した。男性には白内障、網膜剥離などの眼合併症、結節性痒疹、Hertoghe徴候などの激しい掻破による病変、頚部の色素沈着が多く、女性には両手の湿疹が多かった。平均SCORADは男性50.7、女性47.7と大差はないが、血清IgE値の平均は男性が11,979 IU、女性が3,330 IUで男性が高値だった。金属アレルギー（Ni、Co、Cr）の合併は男性30％、女性42％と女性に多く、フィラグリン遺伝子変異はともに20％で性差はなかった。

納得のいく結果である。男性の方が強い力で掻破をすること、女性は家事、装飾品と関連する皮膚炎があることは、注目すべき点と思われる。女性の方がTh2サイトカインの産生能が高いらしいが、それが臨床症状の性差に反映されているかどうかは明らかではないようだ。

30代の女性。日本料理店で配膳の仕事を7年間続けていて、年に1回はスッポンを食べる機会がある。3年前からスッポン鍋の湯気があたるとくしゃみと顔のかゆみが生じるようになり、スッポンを食べた後の咽頭違和感を認めるようになった。prick to prickテストで、スッポンの生肉と水煮肉で強陽性。解析の結果、抗原はβ-Parnalbuminであったが、魚の摂取は可能だった。

感作経路はスッポン鍋の蒸気による経皮感作ないしは経気道感作ではないか、とのこと。飲食に勤務す人の経皮感作による即時型アレルギーは今後も色々な症例が出てきそうだ。

多発性筋炎/皮膚筋炎では急速進行性間質性肺炎（RP-ILD）が生命予後に関与するが、抗MDA5抗体陽性のCADMに多く、フェリチン値が高値で、それを指標に治療を決定することになる。呼吸器科に入院した39例の内訳は、PM 12例、CADM 19例、CADM以外のDM 8例で、RP-ILDはPM 7例、CADM 16例、DM 5例で、死亡例はそれぞれ0例、8例、3例であった。治療前のフェリチン値の中央値は、PM 117ng/ml、CADM 470ng/ml、DM 634ng/mlで、とくに900ng/mlを超える症例は全例死亡しており、予後判定の目安になる。

呼吸器科の入院なので、CADMの重症例が多いが、筋症状のある皮膚筋炎でもフェリチン値が高値だと予後が悪いということ。MDA5、Mi-2、TIF1-γの自己抗体測定も保険適応になったので、皮膚筋炎はかなり整理されてきた。

遅延型薬剤アレルギーでは、従来、薬剤反応性を細胞分裂で検出するDLSTが用いられてきたが、感度や特異度が高い検査とはいえない。近年、結核の診断には従来のツベルクリン反応に代わり、結核菌抗原に対するINF-γをELISpotで検出する、クォンティフェロンが用いられている。これと同様に、原因薬剤が明らかな薬疹患者10例の末梢血単核球を用いて、薬剤反応性のINF-γ産生をELISpotで捉えることができるかを確認した。10例のうち、DLSTが陽性の4例では全例、DLSTが陰性の6例では1例、合計5例で薬剤反応性INF-γの産生が確認できた。INF-γELISpotはDLSTと同等以上の感度で、原因薬剤を特定できる有用な方法である。

DLSTを行って、S.I=1.7という結果で、結局陰性なのか陽性なのかの判断に困る場合がしばしばある。INF-γELISpotがクリアーカットな結果を出してくれると助かるのだが、方法についてはまだ検討が必要らしい。

アトピー性皮膚炎の悪化因子のひとつに心理的ストレスがあるが、簡便で客観的な指標がない。ストレスを定量的に測定することを目的として、患者唾液中のコルチゾール、アミラーゼ、クロモグラニンA（CgA）を測定した。交感神経系はストレスに対して鋭敏に反応するとされ、CgAは交感神経ニューロンから分泌される主要な蛋白の一つである。アトピー性皮膚炎を軽症、中等症、重症、最重症の4群でこれらを比較したところ、唾液中アミラーゼは重症度に差はなかったが、コルチゾールとCgAは重症であればあるほど高値を示した。

以前から「あなたのストレスはこのぐらい」という客観的な指標があればいいなと思っていたが、CgAの測定が有用ということを初めて知った。アトピー性皮膚炎のほかにも慢性蕁麻疹の増悪時などで計測してみたい。ちなみにELISAのキットが入手可能である。

帯状疱疹は、神経後根に潜伏したVZVの再活性化によって生じるが、最初のイベントは増殖したウイルスによる神経根炎であり、発疹がない段階で痛みを感じることがしばしばある。この時点で、星状神経にも潜伏しているVZVが増殖し、唾液中に分泌されるため、唾液中のVZVをPCRで確認することが可能。その後は罹患した神経領域に発疹が出現するが、発疹が生じない場合もあり、それをsilent reactivationと呼ぶ。

片側性の痛みだけで、これから帯状疱疹の発疹が出てくるか、出てこないか、抗ウイルス薬による内服治療を見切り発車するか、待つかで悩む症例があるが、発疹がまだ出ていない時点でも唾液中のVZVをPCRで確認できれば、確信を持って治療することができる。ただし、日本の検査会社の使用しているプライマーでは偽陰性が多いらしく、まだ使えないとのこと。

沖縄のアタマジラミはフェノトリン抵抗性で、市販の0.4％フェノトリン外用薬が無効である。疥癬治療薬として承認された5％フェノトリンローションがこのアタマジラミに有効かどうか確認した。治療前の虫体が32匹、虫卵143個、1回の5％フェノトリンローション外用1週間後には虫体223匹、虫卵84個で、無効だった。その後、欧米で用いられている0.5％イベルメクチンローション（Sklice）の外用1週間後には、虫体0匹、虫卵178個となり、有効だった。

5％フェノトリンローションがアタマジラミに適応拡大されるといいと思っていたが、残念な結果である。もともとフェノトリン耐性なのでしかたがないか。今後はSkliceの保険収載をめざしてもらいたいと思う。

発端者は10歳代の女児で、頚部、体幹の褐色色素斑。父と1歳の妹にも同様の病変。母と父方の祖父母には病変なし。肥満や内分泌疾患の合併はなし。症状のある3名でFGFR3のコドン650にLsy→Thr変異があり、家族性黒色表皮腫と診断した。

家族性の黒色表皮腫があるとは知らなかった。皮膚症状以外にも軟骨低形成による軽度の四肢の短縮、低身長と低インスリン血症に伴う高血糖を伴うことがあるらしい。

20歳代男性、飲酒後に手掌に紅斑と腫脹を繰り返す。病理組織は固定疹。アルコール類のパッチテスト、プリックテストは陰性だったが、ビールとウォッカのDLSTが陽性。麦などの原材料の特異的IgEは陰性。ビールの内服テストで6時間後に紅斑出現。ノンアルコールビールの内服テストは陰性。日本酒の内服テストでは12時間後に紅斑が出現。原因はアルコールと考えた。

最近経験するの固定疹はムコダインばかりだが、まれにトニックウォーターやイクラなどの日常的な食品で起こることがあるので、いつも患者に尋ねるようにしていた。飲酒も原因になることは記憶に留めておこう。

皮疹部から採取した血液検体を用いて、診断の一助となる臨床検査を行うという提案。乾癬患者の皮疹内血は、血清中に比べてIL-8の濃度が高かった。また、肥満細胞腫では皮疹内血のヒスタミンが血漿中より高かった。皮膚疾患の病勢を把握する上で、皮疹内血の利用は有用かもしれない。

水疱性類天疱瘡の水疱内容で抗BP180抗体の存在を確認したり、汗腺嚢腫の内容液でCEA高値を確認したことはあるが、皮疹内血で病態を知るという新しいアプローチで、興味深かった。皮膚生検の際に出血した血液を利用するのがよさそうだ。

梅毒のビブラマイシンによる治療を再評価した。ビブラマイシンはこれまでもペニシリンの代替薬として用いられていて、1期では100mgX2の2～4週、2期では100mgX2の4～8週の内服が推奨されている。国外の統計によると、血清学的検査（Toluidine Red Unheated Serum Test：TRUST）による効果の判定は、1期では100％が陰性化、2期では97％で陰性化した。

ビブラマイシンを第一選択にしてもよいくらい有効性が高いとのこと。ちなみにTRUSTはPRPと同様にreaginに対する抗体をみる検査だが、TPHAの値も下がるらしい。今度、ビブラマイシンを梅毒治療に使ってみようと思う。

細菌68種、真菌9種のプローブ、プライマーを作製し、病理検体からの細菌・真菌の遺伝子を網羅的に検出する系を開発した。ホルマリン固定パラフィン包埋標本から、結核菌、クリプトコッカスなどが検出され、特染や免疫染色で確認できた。凍結サンプルからの検出も可能だった。病原体不明の病理検体から、細菌・真菌を検出する有用な方法で、皮膚科領域の検体にも応用できる。

変な肉芽腫や膿瘍ではやってみる価値がありそうだ。ただし、まず、組織をみて、感染症を疑うかどうかからスタートすることには変わりはないだろう。

Psoriasinは乾癬の皮膚に過剰発現している物質として同定された、分子量11kDaの分泌蛋白で、のちにS100蛋白ファミリーの一つ、S100A7であることがわかった。一方、乾癬の角層抽出物から、抗真菌作用を有する抗菌ペプチドを検索したところ、分子量11kDaのペプチドが単離され、質量分析の結果、それがPsoriasinであることが判明した。また、白癬の病変部では角層中に還元型のPsoriasinが増加していた。

乾癬や掌蹠膿疱症に対するステロイド外用中に、白癬が生じることは経験があるが、ピュアな乾癬の局面内に白癬の病変が併発していることが、あるかないか、多いか少ないかは、検討したことがない。理論的にはPsoriasinの抗菌作用で真菌は寄りつけないということになるが、実際はどうなのだろう。乾癬の発症に関わるIL-17が真菌感染の防御に関与しているということもあるので、複雑である。

ステロイド外用薬による治療に抵抗性のアミロイド苔癬、結節性痒疹は、その中心部の角層が厚く、正常の皮溝が損なわれ、さらに患部の発汗が低下している。保湿薬のODTを行うと、それ自体が有する発汗を促す働きよって、無汗部が減少し、皮溝が正常化して、やがて結節が改善していく変化が観察された。

保湿薬としては、ヒルドイドソフトよりもヒルドイドクリームの方が、発汗促進作用があるらしい。ODTを行うことによって、蒸れて発赤が生じたあと、病変が比較的早く消褪することもあるらしい。

黄砂飛来時に、主として露出部位の皮膚の痒み、皮膚炎の悪化を訴える患者がいる。黄砂にもその成分によっていくつかのタイプがあるが、大気汚染物質が少なく土壌ダスト主体の飛散がある日の皮膚症状は、飛散がない日に比べて、オッズ比が1.2となり、リスクの上昇が示された。また、皮膚症状を呈した症例で金属パッチテストを施行したところ、9割でニッケルが陽性となり、黄砂中のニッケルが皮膚症状を起こす可能性が示唆された。

砂やセメントによる接触皮膚炎は金属が原因であるということからすれば、当然の結果かも知れないが、それが、大気中にあるということが、問題だと思う。黄砂飛来時、ニッケルアレルギーがある患者には、帰宅時のシャワー浴を勧める必要がありそうだ。

ミノサイクリンを1年半にわたり継続し、総量が110gに達した高齢男性例。顔面にびまん性の褐色色素斑、四肢には境界明瞭な大型の暗青色色素斑を生じた。生検では真皮から皮下の血管周囲、付属器周囲に色素顆粒を貪食した紡錐形細胞浸潤があり、顆粒は鉄染色で青色に染まる。ミノサイクリンによる色素沈着typeⅡと診断。ミノサイクリンの色素沈着には4つのタイプがある。typeⅠ：青黒色の斑で顔面に多く、瘢痕や炎症を生じた部位に出現する。鉄染色陽性。短期間の内服でも生じることがある。typeⅡ：青褐色で下腿や前腕の正常皮膚に生じるびまん性の色素斑で、鉄染色陽性。長期の内服歴がある場合に生じる。typeⅢ：泥褐色の汚い色素沈着で、露光部位に生じる。メラニンの増加が主体で、鉄染色陰性。typeⅣ：typeⅢと同様だが、瘢痕などの上に生じる。

ミノサイクリンをダラダラと続けるのはやはり問題だと思う。色素沈着に関しては、厳密なtype分けは必要なさそうだが、鉄染色は必須と知った。鉄の由来は血清中のfreeの鉄由来とのこと。

カポジ水痘様発疹症（KVE）の治療が、口唇ヘルペスと同様の治療でよいかどうかは検討されていない。重症例では入院の上、抗ウイルス薬の点滴治療が行われる場合もある。そこで、KVEの重症度分類を試みた。①皮膚病変の範囲：顔面では手掌大以上が重症、以下が軽症。頚部・体幹・四肢では全体の5％以上が重症、以下が軽症。②全身症状・眼合併症：それぞれがあれば重症、なければ軽症。③細菌性の二次感染：あれば重症、なければ軽症。この基準にしたがって、重症例での治療を再考していく予定。

確かに、抗ウイルス薬内服5日間では心配な症例がある。症例を蓄積して、「症状によって適宜増量」などの添付文書の書き加えをしてもらいたいと思う。

開業医を受診する熱傷患者の統計。全体の男女比は1:2で女性に多いが、乳幼児では男児に多く、全年齢のうちでも1歳男児の受診が最も多い。30年前の同様の報告でも1歳男児が最多であった。やんちゃで好奇心旺盛な1歳男児の手の届くところには、熱い物を置かないように注意が必要。

自分の発表で恐縮だが、30年前の統計と同じ結果だったというところが面白かった。

BP230は表皮細胞内の蛋白で、抗BP230抗体は活動期の水疱性類天疱瘡（BP）患者の60％で陽性になる。抗BP180抗体がBPの発症に深く関わっていることは明らかになってきたが、抗BP230抗体の意義はよくわかっていない。活動期に抗BP180NC16a抗体が陰性で抗BP230抗体（コマーシャルで測定可能なリコンビナント蛋白が抗原）のみが陽性のBP症例は、掌蹠に水疱が多い傾向があった。国外の報告では、水疱が少数で軽症例が多いとされているが、全身に水疱をきたす例もあり、さらなる症例の蓄積が必要である。

まず、抗BP230抗体がコマーシャルで測定できることを知らなかった。保険適応ではないので持ち出しになるが、これからは抗BP180抗体と一緒にオーダーすることにした。これまでも、臨床からBPを強く疑ったが抗BP180抗体が陰性の症例があったような気がする。開業医では生検組織のDIFを行うことが難しいので、抗BP230抗体の測定の意義を明らかにしてほしいと思った。

臨床像から想像できなかった、意外な病理組織像を呈した病変の呈示。2種類以上の腫瘍が一つの切片に現れるcollision tumorには注意が必要。collision tumorは、同一臓器に組織学的に異なった腫瘍が発生したものとされ、その発生時期や臓器内での局在から、以下の3つに分類される。①相接型； 両者が接して存在し、渾然一体となっているもの。②衝突型； 両者が別個に発生し、互いに衝突または入り交じっているもの。③独立型； 両者が独立して存在しているもの。

臨床像から病理組織像を想像して、診断・治療を行うのは日常的に行っていることだが、主病変に隠れて存在する、主病変とは異なる異常所見に注目することが重要と再認識した。

小麦による即時型アレルギーでは、抗原特異的IgEのチェックを行うが、小麦、グルテン、ω-5グリアジンの3項目の組み合わせで、原因や感作経路を推定できる。経口感作による運動誘発アナフィラキシーでは、ω-5グリアジン > グルテン > 小麦の順に高値を示すが、経皮感作による加水分解小麦アレルギーでは、グルテン > 小麦 > ω-5グリアジンとなる。また、経粘膜感作と考えられるイネ科植物花粉症に合併する小麦アレルギーでは、小麦 > グルテン > ω-5グリアジンとなる。さらに、小麦粉に混入したコナダニが原因の場合も想定し、コナヒョウヒダニもあわせて測定するとよい。

接触する部位によって感作される抗原が違うというところが面白い。アレルゲンコンポーネントの検査でわかってくることがこれからもたくさんありそうだ。

尋常性乾癬ないし膿疱性乾癬の患者に生じる稀な病型で、多くはBlaschko線に沿う線状ないし帯状の角化性紅斑。通常の乾癬に先行して生じる。ステロイド軟膏外用などの治療に抵抗性で、ほかの部位が治癒しても、そこだけが残存する。Inflammatory linear verrucous epidermal naevusに似るが、単一遺伝子のモザイクで生じているわけではない。多因子疾患でも、より発症しやすいゲノム変化を持ったモザイクが存在すると、こういった病変を生じることがあり、segmental mosaicism of polygenic skin disordersという概念が提唱されている。

ちょっと難しかったが、多因子疾患と遺伝子モザイクの関連を考える上で重要とのこと。扁平苔癬、尋常性白斑、薬疹、アトピー性皮膚炎、環状肉芽腫、多形滲出性紅斑、皮膚筋炎、GVHDなどでも、同様の現象が見られるという。妙な分布の皮膚病に出くわすことは時々あるので、注意して診ていこう。

粉瘤に炎症を伴って切開を要する状況になることは稀ではないが、細菌培養を行っても半数では陰性となる、炎症はあるが、細菌感染ではなく、その原因は漏出した角質に対する異物反応と解釈した。皮下注用のステロイドを嚢腫内に注入しておくと、炎症が消褪し、嚢腫自体も縮小ないし消失することがあるので、臨床的に有用な方法と考える。

いかにも膿と思われても細菌培養で陰性であることは経験がある。細菌感染が少しでもある場合にはステロイド局注は気持ちが悪いが、確かに縮小している例もあるので、試してみたいと思った。嚢腫や嚢腫内の血腫が目立つようなニキビや膿皮症にも使えそうである。

女性のAGA（Female AGA: FAGA）はルードウィッグ型、クリスマスツリー型、ハミルトン型と3つのパターンに分類されている。ルードウィッグ型は頭頂部から後頭部の範囲がびまん性に薄くなっていくタイプ、クリスマスツリー型は生え際から頭頂部の真ん中が左右に拡がりながら薄くなっていくタイプ、ハミルトン型は、男性AGAと同様、生え際に剃りこみが入るタイプ。

知らなかったが、分類によって治療が変わるわけではなさそうだ。育毛サロンのホームページが詳細に記述しているのには驚いた。

ベピオゲルは2.5％過酸化ベンゾイル（BPO）を主成分とし、組織中に活性酸素を動員して爆弾のように細菌を死滅させるため、耐性菌の出現がないことが特徴である。一方、角層に対しては活性酸素の作用によって角層の剥離が促進する。アダパレンはレチノイド様作用で表皮角化細胞の分化を抑制するので、両者は作用点が異なっている。

配合薬を含めて色々なニキビ治療薬があるので、それぞれの薬理作用を知って適応を選ぶのがよいと思う。炎症性ニキビの初期治療としては、面靤が目立つときはアダパレン＋抗菌薬、炎症が強いときはBPO＋抗菌薬がよさそうである。BPOは接触皮膚炎の副反応もあるので、最初は狭い範囲からのお試しがよさそうである。

小麦による即時型アレルギーには、ω5グリアジンによる運動誘発性のもの、茶のしずく中のグルパール19Sによるものが知られてきたが、イネ科の花粉との交叉感作が原因の小麦アレルギーがありそうだ。イネ科花粉による鼻炎のある患者で、運動誘発性だが眼瞼に浮腫が生じた。抗原の解析からはこれまでとは違う可溶性分画中の蛋白が原因と考えられる。

果物や豆乳と同じ、いわゆるpollen-food syndromeだが、これまでは報告されていないようだ。うどんやパンをこねる人には小麦の経皮感作も起こりそうだし、それが、イネ科花粉症の原因になりそうで、複雑である。

下口唇から頬粘膜に至る潰瘍を主訴に来院した50代男性患者で、血清学的に梅毒と診断した。硬性下疳は、男性では冠状溝、包皮、亀頭部、女性では大小陰唇、子宮頚部が好発部位だが、口唇や手指などに発生することもあり、陰部外下疳と呼ばれている。頻度2～3％で稀であるが、臨床形態、病理組織像は典型的である。

古典に触れたような感じの病名である。このところ1期の梅毒を診ることが増えたが、これまでのキャリアでも陰部外下疳は診たことがなかったので参考になった。

原発性胆汁性肝硬変（PBC）は他の自己免疫疾患との合併が多い。中でも皮膚限局型強皮症との合併が最多で、PBCの3～50％とされている。また、PBC患者の9～30%で抗セントロメア抗体が陽性となる。反対に強皮症の25%で抗ミトコンドリア抗体が陽性となり、この2つの疾患の関連性が示唆される。PBCの診断に際しては抗ミトコンドリアM2抗体が感度、特異度ともに高いが、強皮症と合併する例では特異抗体を認めないものも多い。皮膚限局型強皮症で抗セントロメア抗体陽性、ALP上昇を認める場合はM2抗体が陰性であってもPBCの可能性が高いと判断するべきである。また、セントロメア抗体陽性例では門脈圧亢進症に進行しやすいと言われている。

抗セントロメア抗体陽性の強皮症は数例診ているが、ALPはさほど重要視していなかったので、勉強になった。

右外踝の胼胝が潰瘍化し、外用薬や被覆材で改善しないという経過。生検で有棘細胞癌であった。下肢の有棘細胞癌は、熱傷瘢痕を基盤とするものが最も多く、外傷瘢痕や慢性放射性皮膚炎なども基盤となるが、慢性の経過の鶏眼・胼胝にも注意が必要である。

臨床的には、有棘細胞癌とは思えないような小さな潰瘍だった。胼胝に対する治療としての頻回な物理的刺激が原因ということであれば、医原性もあり得るのだろうか。毎日行っている治療行為なので、ちょっと心配になった。

プロトピック軟膏は基剤のパリエーションもなく5gのチューブのみで使い勝手が悪く、四肢・体幹などの広い範囲に外用する際には患者のアドヒアランスが低下する。これを改善するために、保湿クリームと混和し、容器に入れて渡すことで、たっぷりと使用でき、患者のアドヒアランスも向上した。混合に不適との意見もあるが、経験上、臨床の現場では問題なく使用でき、効果も保たれていた。刺激症状も減り、経済的な負担も軽減した。

確かに、5gチューブの軟膏だけだと、顔専用という印象が強くなる。体幹・四肢にも積極的に使用できるような工夫をメーカーも考えるべきだと思った。当院でもこれに習って、少し始めてみよう。

抗癌剤の血管外漏出の既往のある患者に対して、他の部位からの再投与に伴って、漏出の既往がある部位の炎症が再燃する現象をリコール現象と呼ぶ。明かな血管外漏出の既往がない患者でも同様の現象が見られることがある。臨床症状を起こすまでに至らなかった、微小な漏出があったのではないかと考えた。リコール現象を起こす薬剤にはドキソルビシン、エピルビシン、ゲムシタビン、ドセタキセル、パクリタキセルなどが知られている。

点滴漏れがなくても、点滴スピードが速かったり、針刺しに手間どったりすることで、わずかな漏出が起こってしまうらしい。リコール現象という名前ぐらいは覚えておこう。

帯状疱疹が治癒した瘢痕部には、好酸球性皮膚症、肉芽腫など様々な皮膚病変が生じることがあり、post-herpetic isotopic responseと呼ばれることがある。基礎疾患にリンパ腫や白血病などの血液疾患があることが多い。ケブネル現象としての皮膚浸潤とは区別する必要がある。

ケブネル現象と考えてもよさそうだが、変わった反応である。これまで、そういった経験はないが、臨床的におかしいと思ったら、生検をしないといけないようだ。

糖尿病の既往のある水疱性類天疱瘡患者の治療で、プレドニンとレクチゾールを併用した。BSが250mg/dlでコントロール不良であったが、HbA1cは正常範囲内。その後プレドニンを減量し、レクチゾールを中止したところ、HbA1cが上昇した。レクチゾール100～150mg/日の投与で、80％の患者がHbA1cの偽性低下を示すという。このほかに偽性低下をきたす薬剤には、リバビリン、ヒドロキシウレア、少量アスピリン、ビタミンE、レトロウイルス感染症治療薬などが知られている。反対に、HbA1cの偽性上昇を示す薬剤には、大量アスピリン、大量ビタミンCがある。

HbA1cの値は赤血球寿命によって修飾されるとは聞いていたが、薬剤が関連することは知らなかった。レクチゾール＋プレドニンの処方が行われる可能性がある水疱性類天疱瘡では、HbA1cの評価に注意する必要がある

患者から不眠の訴えを聞いたら、1) 不眠をきたしうる身体疾患（睡眠時無呼吸症候群など）、2) 不眠をきたしうる薬剤（降圧薬・高脂血症薬・抗パーキンソン病薬・気管支拡張薬・ステロイドなど）、3) 誤った生活習慣（極端な早寝・寝酒：カフェインの過剰摂取）の有無をチェックし、それがあれば、まずはその原因を除去する必要がある。次にうつ病を念頭におき、食欲低下、倦怠感、意欲の低下、興味の低下があるかを聞く。非専門医は、睡眠薬の使用は3か月以内とし、それでも改善しない不眠は、うつ病の可能性を考えて、精神科専門医に紹介するのを目標にするとよい。

3か月だったか。マイスリーをかなり長期間処方している患者がいる。困った。ロゼレム（メラトニン受容体作動薬：高齢者の睡眠リズム異常の改善薬）かベルソムラ（オレキシン受容体拮抗薬：寝つきが悪い過覚醒状態の改善薬）ならば、継続して使用が可能とのことで、明日からさっそく導入しよう。

内痔核（いぼ痔）は初期は自覚症状なし。脱肛があると便汁が漏れ、肛門周囲の皮膚炎の原因になる。浅い裂肛（切れ痔）は病変自体にかゆみを伴うことがある。また、裂肛の横には見張りいぼと呼ばれる出っ張りを生じる。痔瘻（穴痔）は初期に膿瘍の存在がかゆみの原因になることがあり、さらに瘻孔を通って便汁が流出すると、皮膚炎の原因になる。

以前から境界領域だとは感じていたが、肛門科医から詳しい話を聞いたのははじめてだった。今後は、痔の鑑別も念頭において、肛門周囲の病変をみることにしよう

非救急医は、患者が急変した時に、まず何をすべきか。病院内では「人を呼ぶ」ことが一番。そのためにも日頃から院内の救急体制を確認しておくことが重要。クリニックや市中では、「救急車の要請」が一番。訓練を受けた救急救命士がプロトコールに基づいた救命処置を行うので、「私は医者です。プロトコールに基づいて救命処置を行ってください」と実施指示を出すのがベスト。

医師としての誇りや見栄より、患者の命の方がずっと大切である。実践的な話でためになった。

フランスでは1986年から、国全体のシステムとして、SAMU（緊急医療援助組織）が構築され運用されている。SAMUは救急専用の電話番号15番の通報を、医学知識のあるオペレータが受信し、メディカルレギュレーション医師が適切なトリアージ、搬送や入院の調整を行う、救急医療の中枢である。生命危機が疑われる場合は救急医を中心としたMICU（移動ICU）チームが現場に出動する。さらに、大災害対応プランとして、Plan Rouge（入院前の段階における消防機関と医療機関双方の連携）とPlan Blanc（多数の傷病者の受け入れを調整する病院間の連携）があり、2015年11月13日の同時多発テロの際に、機能を発揮した。現場死亡が多い事件で厳しい状況だったが、パリ公立病院連合（APHP）傘下の病院に入院した負傷者356人のうち、1週間後までの死亡率は1.3％だったという。

災害時の病院間連携の構築、医療オペレーターの養成など、日本の大都市圏でも進めていかなければならないと感じた。

4歳女児に生じた多発性固定薬疹。ムコダインの再投与試験36時間後に発疹が誘発された。ムコダインは昼と夜では主要な代謝産物が異なり、昼はS-メチルL-システインに、夜は原因抗原となるチオジグリコールになると考えられている。ムコダインの固定薬疹は、1)多発性が多い、2)内服試験でも再現までに数日を要する場合が多い、という特徴がある。

ムコダインは使用頻度の高い薬剤で、遅発型の固定薬疹の原因になることは知っていたが、昼と夜で代謝産物が異なるとは知らなかった。パッチテストも一次刺激性の反応が多いので、診断には、こういったムコダインによる固定薬疹に特有な臨床経過を認識しておく必要がある。

糖尿病の管理不良の患者。包皮と亀頭に炎症をくり返し、仮性包茎となる。包皮輪には放射状に縦に走る複数のキレツが生じていた。経過が長くなると瘢痕となり、嵌頓包茎をきたし手術が必要になることもある。糖尿病性亀頭包皮炎と呼ばれることもある。

縦の放射状キレツが特徴らしい。尿糖との関連はないのだろうか。包皮亀頭炎を診る機会は多くはないが、いつもカンジダの鑑別だけで皮膚炎としての治療になってしまう。亀頭と包皮の疾患アトラス的な専門書があるといいのだが、。

脂腺癌は欧米の教科書には3/4が眼瞼に生じるとされている。眼科を含む皮膚科以外の診療科からの検体を扱う本邦の施設からの集計では、脂腺癌と診断した症例は、眼瞼が21例、眼瞼以外の頭頚部25例、頭頚部以外が14例で、眼瞼外発生例が2/3を占めた。人種による差がこの結果を反映していると思われる。

脂腺癌といえば、マイボーム腺癌だと思っていたので、眼瞼外、とくに鼻の周りが多いという印象はなかった。

トコジラミの吸血実験。吸血時間は7分から27分で、平均は15分。11回の観察のうち9回は1回の吸血だけで刺し換えなし。2回以上の刺し換えは2回。すぐ横に刺し換えがあると、刺し口が2つ並ぶという伝説の症状になる。なお、刺された回数と皮膚の反応に関しては、初回から3回目までは無反応、4回目は吸血の24時間後から紅斑が出現し、48～72時間後がピークの遅延型反応になる。通常の臨床では、刺されたあとに残った微量の抗原に対して、感作に6～15日を要するとされ、刺されてから2週間後に発疹が出現することがまれでない。

皮膚の症状は、蚊に対する反応と一緒で、最初は無反応、感作されてまず遅延型反応、刺さされ続けていると次第に即時型反応に変わってきて、最後は無反応となる。簡易宿泊施設で刺され続けていた利用者は、最後は刺されても症状が出なくなったとのこと。

米国南東部、テキサス州からカリブ海～大西洋沿いにメイン州までに分布するダニ媒介感染症があり、southern tick-associated rash illness (STARI)と呼ばれる。背中に一つ白い点があるlone star tickというダニが媒介するが、Lyme病の病原体であるBorreliaとは関連していない。症状は刺され口を中心に遠心性に拡がる紅斑で、Lyme病に似る。全身倦怠感、発熱、頭痛、筋肉痛を伴うこともある。日本ではタカサゴキララマダニ刺症後に遊走性紅斑が出現した例がある。Lyme病の原因となるシュルツマダニがいるのは北海道と本州中部の高地なので、その生息地以外で遊走性紅斑が生じた場合はTARI（tick-associated rash illness）と呼ぶのがよさそうだ。

ダニ媒介感染症も全世界的に色々とあるようだ。STARIは米国CDCのホームページ（https://www.cdc.gov/stari/）に解説があって、lone star tickや皮膚病変の写真も載っている

トコジラミが部屋の中に定着し繁殖すると、柱や障子の隙間に巣を作る。昼間はこの巣に潜んでいて、夜になるとモゾモゾと降りてきて、吸血する。巣に戻る時にフンをするので、茶褐色のシミになるのが特徴。

巣を見つけたら、成虫を殺虫剤で駆除するのだが、通常のピレスロイド系殺虫剤には抵抗性で、カルバメート系殺虫剤のプロポクスルが主成分の「バルサンまちぶせスプレー」かオキサジアゾール系殺虫剤のメトキサジアゾンを含んでいる「トコジラミゴキブリアース」、「ゴキジェットプロ秒殺＋まちぶせ」がおすすめとのこと。

便秘の病態は一つではないので薬剤の使い分けが必要。上部消化管膨満感が強い場合はガスモチン、下部消化管の動きが悪いときはセンナ、プルセニド、便が固い時はマグミット、マグラックス（水を一緒に飲まないと意味がない）、肛門が締まっているときはレシカルボン坐薬がよい。

使い分けは意識していなかったので、参考になった。ちなみに、帯状疱疹後神経痛でトラマドールを用いるときには、便秘に対してセンナかプルセニド、吐き気にはナウゼリン最初から併用するとよいとのこと。

経験に基づくペイン専門医の、ザックリとした治療の提案。帯状疱疹後神経痛で、焼けるような、うずくような、締め付けるよう痛みには、トラマドールないし三環系抗うつ薬、電気が走るようなザーっと来るような痛みにはプレガバリンがよい。なお、トラマドール製剤の内容量はトラムセットだと1錠中、37.5mgなので、眠気、吐き気、便秘の副作用が出現することが多いため、最初はトラマール錠(25mg)を用いるとよい。徐放性剤で1日1回のワントラムは100mgで、トラマール4錠分にあたる。

「火」を想像させる痛みはトラマドール、「電気」を想像させる痛みがプレガバリンとのことで、わかりやすい。さっそく明日から使えそうだ。

創傷治癒においてはmoist wound healingの概念が推奨され、創を湿潤環境に保つことが必要だが、ここでいう湿潤環境とは適切にコントロールされた状態であり、過剰な滲出液は創底の浮腫や創周囲の浸軟の原因となり、乾癬の温床や上皮化の妨げになる。静脈瘤性下腿潰瘍など、創の面積や深さに比して滲出液が多い創傷では、ポリウレタンフォーム（ハイドロサイトなど）、ハイドロファイバー（アクアセルなど）、アルギン酸塩（カルトスタットなど）、ソフトシリコン/ポリウレタンフォーム（メビレックスボーダーⅡなど）のドレッシング材を用いると良い。

潰瘍自体は小さいのに、滲出液が多い下腿の病変にはたびたび遭遇する。褥瘡では周囲がふやけたときにイソジンシュガーを使ってきたが、下腿潰瘍では痛がることが多く使いづらい。もっとドレッシング材を積極的に使っていく必要がありそうだ。

外陰部のパジェット病の話。病変の辺縁が肉眼、あるいはダーモスコピーでも不明確なのは周知の通り。皮膚悪性腫瘍ガイドラインでは、通常は肉眼的な辺縁の1㎝外側、辺縁が不明瞭な場合は3㎝外側を切除マージンとすると推奨されている。切除した検体はそのまま病理に提出するのではなく、マクロで病変と思われる辺縁にメスを浅く入れておくとよい。病理組織では表皮に付けたキズがどこにあるかを確認することで、マクロとミクロの差を検証できる。

なるほどと思った。外陰部のパジェットには、術前にステロイド軟膏を外用し、局所の炎症をとることで、病変の辺縁が明瞭になるとのこと。ミノマイシン内服であぶり出せるというのも本当らしい。勉強になった。

70代女性。難治で経過の長い蕁麻疹様紅斑と膨疹様丘疹。抗ヒスタミン薬内服とステロイド外用で改善しない。好酸球数3,000/μL、IgE 4700IU/mL、TARC 36,000pg/mLと高値で、激しいかゆみを伴う。慢性疼痛に適応のあるサインバルタ(20mg/日)を投与したところ、3週間でかゆみが改善。膨疹様紅斑、痒疹丘疹も消褪。上記の検査異常も正常化した。サインバルタはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）に属する薬剤で、脊髄中の下行性疼痛抑制系を賦活化するため、痒みに対しても効果を発揮する可能性がある。

多形慢性痒疹あるいはその類症と考える症例で、治療に窮することが少なくない。これまでも、ピロリ除菌（マクロライド系抗菌薬）や、レセルピンがよかったなど、いくつか報告があるが、もちろん全例に有効とはいかない。サインバルタがどの程度有効なのか、今後の検証を待ちたいと思う。

40代女性。前胸部から始まり、額、体幹に拡がった褐色斑。組織は表細胞の個細胞壊死と苔癬型反応で、ashy dermatosisと診断。金属パッチテストで重クロム酸カリウム(++)、硫酸ニッケル(+)。温泉水プールに週1～2回入る週間があり、温泉水のDLSTが陽性だった。温泉中の金属が原因の可能性がある。

ashy dermatosisは原因が見つからないことが多い。薬剤以外では金属のアレルギーを疑うことがあるが、たとえ陽性でも、なぜ病変が体幹に広く生じるのかはわからなかった。風呂やプールの水に含まれる微量金属が原因かもしれないというのは、新しい発想で、興味深かった。

TARC値の測定はアトピー性皮膚炎の管理上有用であるが、菌状息肉症や水疱性類天疱瘡などでも高値になることが知られ、疾患特異的なマーカーではない。最近、薬剤性過敏症症候群（DIHS）の初期に血清TARC値が特異的に異常高値となることが報告さた。DIHSの初診時のTARC値は平均で20,000pg/ml以上になり、他のタイプの薬疹や他の皮膚疾患との鑑別にも有用である。

皮膚のダメージを反映するマーカーと認識しているので、当然かも知れないが、発症直後に他のタイプの薬疹や感染症による中毒疹との鑑別に有用だとすれば、案外、役に立つかも知れない

消化性潰瘍にたいするH.pylori除菌の発疹症の集計。原因を検討できた8例中、DLSTではAMPCのみ陽性が5例、AMPCとCAM両方に陽性が3例、PPIはいずれも陰性だった。内服誘発テストは6例で施行、2例はAMPCで陽性だったが、ほかの4例はいずれも陰性で、DLSTの結果と一致しなかった。薬疹による機序以外の反応がある可能性がある。

1週間の除菌が終わる頃に発症する例も経験する。梅毒のJarisch-Herxheimer反応と同じように、抗菌薬で壊れたH.pyloriがアレルゲンとなって発症している例があるような気がしている。今後の集積に期待したい。

2歳の女児。入浴中に出現し、入浴30分後に消褪する膨疹が主訴。ブリキの金魚で遊ぶことを中止したところ、膨疹出現がなくなった。玩具を浸漬して得た溶液とパッチテスト用の金属を用いてプリックテストを行ったところ、玩具溶液とニッケルで膨疹が出現し、陽性で、金属による即時型アレルギーと診断した。

そういうこともあるのだ、という症例。入浴中に出現するというのがキーポイントだと思うが、ブリキの金魚を疑ったところがすごい。

78例の酒さ様皮膚炎患者。バックグラウンドはステロイド軟膏単独使用例が48例（62％）、タクロリムス単独ないしタクロリムスとステロイド併用例が28例（35％）。Japanese standard allergenを用いてパッチテストを行ったところ、Urshiol 17例（22％）、Nickel sulfate 16例（21％）、Fragrance mix 13例（17％）が陽性だった。パッチテストの結果と経過からアレルギー性接触皮膚炎と診断できた症例が64例（82％）で、原因の除去を行って酒さ様皮膚炎が改善した症例が57例（73％）あった。

酒さ様皮膚炎と診断した時点で、アレルギー性接触皮膚炎は否定しまっていたが、確かに、原因除去がうまくいかず遷延している症例も多いのかもしれない。若干多すぎるような気もするが、長くステロイドを塗るきっかけになっている、除去できていないアレルゲンの関与もあるのだろう。

ビールを一口飲んだ10分後に口唇のかゆみが出現。その後、顔の腫脹、全身の蕁麻疹、呼吸困難が出現した。特異的IgEはビール酵母でclass 2、バクガがclass 5、オオムギもclass 5。プリックテストでは各社ビールas is、オオムギで陽性。ビールによる即時型アレルギーと診断。ビアレストランでアルバイトをしていて、手にビールがこぼれた時にかゆみを感じていたことから、経皮感作による発症と考えられる。

ビールも経皮感作だった。食物が皮膚につきっぱなしになることを避ける必要があるかもしれない。バリア障害がある人は、食材を素手でさわること自体が、即時型アレルギーを引き起こす危険な行為になってしまうようだ。大豆や米ぬかなど、食物の成分が含まれている化粧品も危なそうである。

サケのホイル焼きで膨疹と呼吸苦、アミノコラーゲン入り栄養ドリンクでも膨疹が出現。タラ、ウナギ、ハモでも口腔内違和感が生じた。特異的IgEはサケで5+、プリックテストは生のハモ、タラでは陰性。加熱したウナギで陽性。コラーゲンがアレルゲンと考えられる症例のプリックテストは、生だと水に不溶のため陽性とならない。電子レンジで加熱すると、変性してα鎖がほぐれ、水に可溶になるため、陽性になる。

魚アレルギーの2/3はパルブアルブミン、1/3がコラーゲンである。料理用のゼラチンもコラーゲンだが、こちらはウシまたはブタ由来で、魚コラーゲンとの抗原交差性はないとのこと。ゼラチンアレルギーは、ウシないしブタコラーゲンアレルギーということになる。ためになった

60代男性。小麦によるアナフィラキシーで救急搬送。エピネフリン、ステロイドの投与で一旦軽快したが、5分後に胸痛、心室性頻拍を発症し、再度ショックとなった。アレルギー反応に続発して急性冠動脈疾患きたすKounis症候群と診断した。I型は冠攣縮によるもの、Ⅱ型はプラーク破裂に伴う血栓形成によるもので、本例はⅡ型だった。動脈硬化のリスクのある患者ではアナフィラキシーの初期治療後も、十分な観察が必要である。

Kounis症候群という病名を初めて聞いた。このほかにもアナフィラキシーによる血圧低下、心収縮力低下、徐脈が起こりのために冠動脈血流が低下し心筋虚血がおこるといった機序があるが、厳密にはKounis症候群に含まれない。アナフィラキシーによる心機能低下には、エピネフリンの単回投与は効果が乏しく、持続点滴（1mg/100mlを30-100ml/hrで）を推奨するものもあるようだ。

マイコプラズマ肺炎に関連する多形紅斑と診断した複数の症例。いずれも、紅斑出現前に内服していた複数の薬剤で施行したDLSTが陽性となった。マイコプラズマ感染により生じる紅斑症やStevens-Johnson症候群が薬疹と診断される可能性があるので、注意が必要である。

紅斑が主体の急性発疹症でマイコプラズマ感染症を疑うことがあるが、なかなか症例に当たらない。DLSTが何でもかんでも陽性になることがあるということは、リンパ球が活性化されているということか。念頭に置いておこう。

フランス製赤マカロン摂食後に生じたアナフィラキシーの症例。immunoblotでコチニール中に含まれるエンジムシ虫体由来の残留蛋白が原因と考えた。外国製の口紅による口唇のかゆみが既往にあり、経皮感作の可能性が高かった。コチニールアレルギーはなぜか日本人女性の症例ばかりで、フランス製マカロンによるものが多い。フランスからの症例報告はなく、人種差か、あるいは、幼児期からの摂食による免疫寛容かは不明である。

確かに、フランス人はフランス製赤マカロンを食べる機会が多いはずだが、発症しないのは、経消化管による免疫寛容が成立しているためかも知れない

コセンティクスは乾癬のキーサイトカインであるIL-17Aを標的とする生物学的製剤で、乾癬以外の他疾患では使用されていない。IL-17Aは当初は活性化T細胞（Th17細胞）が産生すると考えられていたが、近年では、T細胞以外にも好中球、単球、NK細胞などの自然免疫系の細胞からも産生されることがわかってきた。コセンティクスの副作用として、真菌（主にカンジダ）の感染症と炎症性腸疾患の発症ないし増悪が報告されている。治療経過中、β-Dグルカンの測定が必須で、消化器症状の出現に注意する必要がある。

IL-17はAからFまでの6つの遺伝子からなるファミリーで、IL-17AとIL17-Fは相同性が高く、同様の生物学的活性を持つらしいか、それ以外のBからEは別の免疫反応に関わっているらしい。かなり複雑で、ついて行けなくなってきた。

240人のざ瘡で通院中の患者で、径2mm以上の萎縮性瘢痕と径0.5～2mmのmini-scarsの有病率を調査した。acne瘢痕は60％で、mini-scarsは90％でみとめられた。mini-scarsの有病率は年齢が高くなると多くなり、罹病期間とも相関があった。初めてacneができた年齢は、scarのない患者と同じ時期だったが、初めて医療機関を受診した年齢に3年の開きがあり、早く医療機関を受診することがscarを残さないために重要であった。

これは、にきび治療の啓発に使えるデータだと思った。にきび治療も色々な薬剤が出てきて、どういう組合せがよいのか、悩むところではある。

ウルシでかぶれる人は、マンゴとギンナンに注意すること、は皮膚科医の常識である。マンゴのかぶれはウルシオールに似たマンゴールが原因である。ギンナンの外種皮に触れて起こるかぶれはギンコール酸が原因である。カシューナッツもマンゴと同様ウルシ科の植物で、種子はカシューアップルと呼ばれている。殻から取るカシューナッツオイルはウルシと同様に塗料として用いられていて、接触皮膚炎の原因となる。

カシューが塗料になっているとは知らなかった。またアレルギーもナッツによる即時型だけかと思っていた。ナッツにはウルシオールに似た成分は含まれていないらしいが、接触皮膚炎の既往も聞いてみることにしよう。

ベンゾフェノン誘導体（オキシベンゾン、ジオキシベンゾン）は紫外線吸収剤として多くの日焼け止めに配合されているが、同じベンゾフェノン基を持つ医薬品にケトプロフェンがある。さらに、高脂血症治療薬であるフェノフィブラート（リピディル・トライコア）も同じ構造を持ち、交叉反応が確認されている。

稀ではなく経験するモーラステープによる光かぶれの患者には、再発防止のために少なくとも1カ月は日焼け止めを塗るように指導してきたが、オキシベンゾンが配合されている製品は使ってはいけないということだった。これまで説明してこなかったので、ちょっと心配になった。フェノフィブラートによる日光疹型薬疹は経験していないが、モーラスとの関連を念頭に置いておこう。

舌の所見から全身疾患を疑う代表的疾患。舌全体が赤く腫れ、しかし一部に貧血性の変化を伴い、舌にV字型あるいはM字型の潮紅を認め、舌苔は萎縮し光沢がある。痛みを伴うことがある。Moller-Hunter舌炎といい、ビタミンB12の欠損すなわち悪性貧血に伴う症状。

忘れかけていた病名であった。舌痛があるとついつい亜鉛欠乏を考え、プロマックの投与になってしまうが、きちんと採血をして、必要があればメチコバールの投与も考えよう。なお、ビタミンB群の欠乏症では、ペラグラを含め、舌炎、口角炎、口唇炎をきたすことが多いことを再確認した。B2欠乏症では舌が赤紫色になるらしく、magenta toungeと呼ばれるそうだ

表皮ケラチノサイトは11βHydroxysteroid dehydrogenase 1（11βHSD1）とよばれる酵素により、中枢とは異なる機序で内因性グルココルチコイドを産生している。消化管や気道上皮細胞でも同様に内因性のステロイドホルモンが産生され、炎症局所での行き過ぎた組織障害を抑制している。11βHDS1阻害物質やノックアウトマウスを用いた検討では、ある条件下で内因性コーチゾールは、中枢性とは反対にIL1、IL6、TNFαなどのサイトカインを正の方向に制御し、バリア保持など皮膚の恒常性の維持に重要な役割をはたしている可能性がある。アトピー性皮膚炎では11βHDS1の産生が低下していて、ストレス下ではさらに減少している。コレステロールには11βHDS1の活性を増加させる働きがある。

ステロイドにもかかわらずサイトカインに対する正の制御があるというところが面白い。表皮でちょくちょく起きている炎症は、表皮が最前線で制御しているということか。

臨床検査を行った80万の検体から、好酸球数に注目して原疾患が何かを調査した。好酸球数2,000/μl以上（全検体の0.13％）では、薬剤性肝障害、固形腫瘍、皮膚疾患（好酸球性血管浮腫とアトピー性皮膚炎を除く）、血液腫瘍、気管支喘息、好酸球性血管浮腫、Churg-Strauss症候群（好酸球性肉芽腫性多発血管炎: EGPA）、好酸球性肺炎、アトピー性皮膚炎の順に頻度が高く、薬剤性肝障害、固形腫瘍、皮膚疾患の３つで50％以上を占める。好酸球数10,000以上（全検体の0.01％）では、non-episodic angioedema with eosinophilia（NEAE）、EGPA、好酸球関連腸疾患の順で多かった。好酸球数2,000以上が持続する場合には、特に心筋障害、弁膜症などの心疾患に注意が必要である。

重症の気管支喘息に使用可能な抗IL-5抗体であるmepolizumabは末梢血中の好酸球数を劇的に減らすらしい。アトピー性皮膚炎の紅皮症でも2,000を越えるくらいで10,000にはならないようだ

軟部悪性腫瘍は初回の不適切切除による増悪が多く、Oops excisionと呼んでいる。四肢における軟部腫瘍の生検では、皮切を長軸を縦にすること、無理な剥離はしないこと、被膜をきちんと縫合すること、確実な止血を行い、場合によってはドレーンを置き血腫を予防することが大事である。

皮切が横だと、再切除後の再建が大変になるらしい。脂肪肉腫などを疑ったら、最初からがんセンターに任せた方が無難というのが結論。

高IgE症候群は、1)黄色ブドウ球菌を中心とする細胞外寄生細菌による皮膚膿瘍と肺炎、2)新生児期から発症するアトピー性皮膚炎、3)血清IgEの高値を3主徴とする免疫不全症で、STAT3のmutationが原因である。STAT3は30種以上のサイトカイン・増殖因子のシグナル伝達に関与しており、この障害が疾患の発症に関与しているものと考えられる。その中でも、IL-17、IL-22などのTh17サイトカインの産生が低下していることが明らかにされた。ケラチノサイトと気管支上皮細胞においては、Th17サイトカインが好中球を遊走させるサイトカインや抗菌ペプチドの産生に重要であり、高IgE症候群の患児で皮膚と肺で黄ブ菌感染症を起こしやすいことと関連している。

Th17が活動しないと、Th2に流れていくようだ。易感染性は説明できたようだが、額の出っ張り、脊椎側弯などの骨・軟部組織の症状については関連がまだわかっていないらしい。

B型肝炎はHBVの初感染で、急性肝炎発症の際にHBs抗原が陽性化、その後HBc抗体が陽性となり、HBs抗原が陰性化して治癒し、通常は再燃しない。しかし、寛解後もHBVは核内に2本鎖閉鎖環状DNAとして残存している。B細胞性リンパ腫の化学療法（R-CHOP療法）を行った症例で、HBs抗原が再度陽転化し、劇症肝炎を発症することが報告された。リツキシマブはHBs抗体陽性既感染例でもその抗体価を下げ、HBVの再活性化を許す結果となる。また、HBV遺伝子にはglucocorticoid enhancement elementがあり、ステロイド投与がウイルス量を増加させることが知られている。この際の治療には、DNAポリメラーゼ阻害薬のエンテカビルが用いられる。

既感染であっても、中和抗体がなくなると再活性化が起きるということ。DIHSもそうだが、ウイルスの再活性化が関与する急性発疹症は、少なくないのではと思う。

局所陰圧閉鎖療法は褥瘡の早期閉鎖に有用だが、これまでは入院加療でしか扱えなかった。2013年以降在宅や通院でも使用が可能な機器が登場した。SNaP（米国Spiracur社製）、PICO（英国smith & nephew社製）はそれぞれ陰圧装置が手のひらサイズで、携帯が可能。

標準的には週2回のドレッシング材交換が必要らしい。意外に面倒で、価格も高く、普及はなかなか難しそうだ。

多くの症例で、アポクリン腺由来の原発性乳房外Pagetでは、CK7(+)、CK20(-)、GCDPF-15(+)、肛門管あるいは直腸由来のPaget現象ではCK7(-)、CK20(+)、GCDPF-15(-)、尿管上皮由来ではCK7(+)、CK20(+)、GCDPF-15(-)で、鑑別の補助となり、もはやルーチンで行うべき特染である。

専門医試験や国家試験にも出てきそうな基本中の基本。リンパ腫や皮膚腫瘍の鑑別に必要な特染のルーチンは、開業医も知っておかなければならない。

37歳の男性で、陰嚢に乳房外Paget病が生じた。父にも陰嚢とそけい部に同症があり、73歳の時に気づかれている。本邦ではこれまでに6家系の親子例の報告があり、親は60歳代に診断されるが、子はそれよりも平均17歳若く診断されている。乳房外Paget病ではdeleted in liver cancer 1 (DLC1)遺伝子の変異が関連するという報告もあるが、遺伝よりはエピジェネティックな要因が主体と考えられる。

親が乳房外Paget病であれば、自分も心配になって観察するため、早く気づくだけかもしれない。家族歴についてはしっかり聞いておく必要がありそうだ。

疥癬患者の末梢血好酸球の話題。検討した31例で、好酸球5％以上が19例（61％）であった。ストロメクトール錠2回内服後では検討した26例中、好酸球5％は12例（46％）となり頻度は低下した。一方、同年齢の皮脂欠乏性皮膚炎患者25例では、好酸球5％以上は7例（28％）であった。疥癬と皮脂欠乏性皮膚炎を比較すると、疥癬の診断は、好酸球5％での感度は58％、特異度は69％、好酸球3％では、感度77％、特異度34％、好酸球8％では感度35％、特異度96％であった。

ありそうでなかったデータだった。グレイゾーンの症例も多いので、補助的なマーカーになると思った。

Pterygium Inversum Unguisは、指の先端の爪床が爪甲の掌側にくっついている状態で、腹側翼状片とも呼ばれている爪の異常で、先天性（家族歴のある例とない例）と後天性がある。後天性の中では、全身性強皮症などの膠原病に伴う例や、神経線維腫症やハンセン病に伴う例、爪強化剤などの化学物質が関与する場合がある。痛みを伴う例があり、病理組織学的にグロームス小体、末梢神経の増加が確認できる症例がある。

このような疾患名で呼ばれているとは知らなかった。SLEの患者で典型的な病変を見たことがある。末梢循環障害が原因かと考えていたが、合併症からみれば末梢神経障害との関連もありそうだ。

両下肢の蜂窩織炎をきたした患者の血液培養から、グラム陰性螺旋状菌が検出され、Helicobacter cinaediと同定された。イミペネム、セファゾリンなどの抗生剤に対する反応は良好だが、再発をくり返した。H.cinaediは主に免疫不全状態の患者に再発性の蜂窩織炎を起こす菌として近年注目されている。菌血症にもかかわらずCRPは低値の症例もある。

基礎疾患のない整形外科領域からの報告もあるようだ。再発をくり返す症例ではこの菌も念頭に置く必要がある

水疱性類天疱瘡（BP）が平成27年7月1日から厚労省の指定難病となった。調査票では、BPDAIによる重症度分類が用いられている。皮膚では水疱・びらん、紅斑のそれぞれの部位と範囲を、また粘膜では水疱・びらんの部位と範囲を、別々に120点満点の点数で表し、皮膚の水疱・びらんが15点以上、紅斑が20点以上、粘膜では10点以上を中等症以上とし、医療費助成の対象とした。概要と調査票は厚労省のホームページで閲覧できる。

難病指定に重症度の概念が加わって複雑になった。BPDAIの点数表は手元に置いて、参考にしていこう。

水疱性類天疱瘡（BP）の症例。BP180のNC16a抗体は陰性だが、full-lengthのBP180抗原プローブに対する抗体が陽性だった。糖尿病のためにDPP-4阻害薬を内服中で、中止と少量のステロイド内服で改善した。DPP-4は生体内で広範囲に発現しているCD26と同一物質で、CD26陽性T細胞は免疫調整に関与しているため、BP発症の誘因になりうると考えられる。臨床的には緊満性水疱が主体で紅斑が目立たないのが特徴である。

膵からのインスリン分泌を促進するのがDPP-4阻害薬の重要な作用点であるが、わかっていないことも多いようだ。自己免疫性疾患との関連は今後も注目する必要があるとのこと。なお、国外ではDPP-4阻害薬とメトホルミンの併用例でBPの発症が多いらしい。DPP-4阻害薬を内服する糖尿病患者は今後も増加すると思われ、注目したい。

50代女性で、両肘と手指のPIP関節に結節性病変があり、白色で粘性のある排出物を認め痛風結節と診断。尿酸が12.2mg/dlと高値。腎結石を伴っていた。極度のるいそうがあり、10年前から神経性食思不振症と診断されている。極度のるいそうは高ケトン血症を伴うが、ケトン体は尿細管での尿酸再吸収を促し、高尿酸血症の原因となる。痛風はほとんどが男性で女性ではきわめて稀だが、エストロゲンが尿酸の再吸収に関与する尿酸トランスポーターの分解を促進するためと考えられている。女性の痛風は、男性より高齢で、腎障害や利尿剤が関与することが多いが、本例のように栄養障害に伴う例もある。

そう言えば、若い女性の痛風結節は記憶に残っていない。尿酸は抗酸化物質として働いている一面もあり、悪いことばかりではないらしい。ちなみに尿酸トランスポーター（URAT1）を阻害するのが、ユリノーム（尿酸排泄促進薬）の作用点である。

ペットボトル症候群は、潜在性2型糖尿病患者が、糖質を多く含むソフトドリンクを多飲することによって生じる一過性のケトアシドーシスで、肥満を有する若年男性に好発する。偏食と不規則な食生活が基盤にあり、ビタミンB1不足がケトアシドーシスを助長する。エネルギー代謝上はダイエットの際と同様、β酸化に依存した不飽和脂肪酸由来の過酸化脂質の増加があり、それが色素性痒疹の原因となる。しがって、抗酸化作用のあるミノサイクリンやDDSが有効である。

栄養と皮膚病変の関連を判りやすく説明してもらった。検査で重要なのは、血糖、HbA1cのほか、尿中ケトン体陽性、浸透圧利尿に伴う血球数の増加、総蛋白の上昇、低Na血症のを確認すること。

ボツリヌス毒は、局所皮弁の血行を改善し、低酸素によるストレスを抑制する働きがあるとされている。マウスの背部を用いた褥瘡モデルで、ボツリヌス毒の局注は潰瘍形成を有意に抑制した。褥瘡の予防に有用かもしれない。

コストも含めて現実的に使用されることはなさそうだが、面白い薬理作用である。多汗症と同じ薬効持続期限かどうかは、ヒトでの検証がまだとのことで、不明である。

体幹・四肢に散在する弛緩性水疱とびらんを認める高齢男性。病理組織は表皮下水疱で、蛍光抗体直接法では基底膜にIgG陽性。間接法も基底膜に陽性で320倍。1M生食によるsplit skinでは、IgGが表皮側に陽性。抗BP180 NC16a抗体は陰性で、ウェスタンブロットでは180kdの17型コラーゲン（COL17）リコンビナントC末端領域に陽性であった。Nc16a抗体添加の培養表皮細胞は、COL17量が減少したが、C末端抗体では正常血清とほぼ同等で、COL17の減少度と臨床的重症度が関連している。

高齢者の軽症あるいは限局性の水疱は時に経験する。最近はBP180Nc16a抗体が陰性だと、BP疑いで終わりにしてしまうことが多くなったが、以前のようにちゃんと生検をして、DIFをして、正常皮膚を基質としたIIFをやらないとダメだと感じた。

26例の慢性に経過する痒疹患者で、臨床診断を検討した。結節性痒疹とした5例、多形慢性痒疹とした5例を除く16例が分類不能であった。16例中、多くの症例では躯幹および四肢の比較的広範囲に、蕁麻疹様紅斑を生じ、これらの症例ではTARC値が古典的2型より高く、ステロイド内服歴がある患者が多かった。蕁麻疹様紅斑の消褪したあとに苔癬様の局面を形成し、さらに丘疹紅皮症（太藤）に移行する例もあり、治療の影響もあり、分類が混沌としている。

30年来のの懸案で、なかなか結論がつかないようだ。内臓悪性腫瘍が見つかれば、筋が通るのだが、決して多くはない。降圧薬、高脂血症治療薬などの薬剤の影響も否定できない。ただ、痒疹結節に至る理由が「掻破」であることは間違いないと感じている。

成人発症の多発性疣贅で肛門癌を併発。家族歴なし。肛門癌からはHPVのハイリスク型が検出された。骨髄異形症候群の合併があり、転写因子であるGATA2遺伝子に変異を認めた。常染色体優生遺伝によるGATA2変異が原因の疾患をEmberger症候群と呼び、感音性難聴、細胞性免疫不全、骨髄異形症候群あるいは慢性骨髄性白血病などの主症状に加え、皮膚では反復性で多発する疣贅が特徴とされている。

GATA2は造血幹細胞の増殖や維持に必須の転写因子で、GATA2異常症としては、単球減少と非結核性抗酸菌症を伴う免疫不全症として報告されたのが最初らしい。皮膚にも色々な症状を起こしてきそうなので、一応、覚えておこう。

バリア機能を定量的に表す指標を、テープストリッピングで得た角層内タンパクから検索した。角層中Galectin-7、HSP27は経表皮水分蒸散量と生の相関があり、角層内水分量と負の相関があった。Galectin-7は基底層に多く存在し、創傷皮膚で誘導される蛋白であり、HSP27は顆粒層に多く分布し、UVBや界面活性剤などの外的刺激で増加する。簡便に採取でき、ぶれの少ない結果が得られるため、角層バリアの状態把握に有用である。

患部の病変の有無や部位による差がありそうだが、同じ部位からの検体を治療前後で比較すれば、有用なマーカーになりそうだ。

皮膚の血管異常（vascular anormaly）は内皮細胞の増殖性変化による血管腫と、局所の形態異常を主体とする血管奇形に分類される。日本形成外科学会と日本IVR学会は、2013年に診療ガイドラインを策定した。国際血管異常研究機関（ISSVA）分類に基づく病名を踏襲し、莓状血管腫は血管性腫瘍の中の乳児血管腫、単純性血管腫は内皮細胞の増殖がないので毛細血管奇形、海綿状血管腫は同様に静脈奇形、リンパ管腫はリンパ管奇形となった。また、古典的には巨大血管腫においてKasabach-Merritt症候群の合併が知られているが、最近の研究ではこれを合併するのは乳児血管腫ではなく、Kaposiform hemangioendotheliomaやtufted angioma（別称angioblastoma of Nakagawa) など他の稀な血管系腫瘍であることが示されている。

血管炎がChapel Hill分類を踏襲して病名が変わってしまったように、血管腫の病名も国際基準に当てはめられることになるのだろうか。血管腫・血管奇形診療ガイドラインは医療情報サービスMinds（http://minds.jcqhc.or.jp/）で全文が公開されている。勉強しておこう。

サルコイドーシスの診断基準が改定される。日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会が担当。組織診断群と臨床診断群に分け、下記の基準にしたがって診断する。

【組織診断群】全身のいずれかの臓器で壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が陽性、かつ、既知の原因の肉芽腫および局所サルコイド反応を除外できているもの。

ただし、特徴的な検査所見および全身の臓器病変を十分検討することが必要である。

【臨床診断群】類上皮細胞肉芽腫病変は証明されていないが、 呼吸器、眼、心臓の3臓器中の2臓器以上において本症を強く示唆する臨床所見を認め、かつ、以下の特徴的検査所見の5項目中2項目以上が陽性のもの。1) 両側肺門リンパ節腫脹、2) 血清ACE高値または血清リゾチーム値高値、3) sIL-2R）高値、4) GaシンチまたはPETにおける著明な集積所見、5) 気管支肺胞洗浄検査でリンパ球比率上昇、CD4/CD8比が3.5を超える上昇。

検査所見から、血清中Caとツ反陰性が消えた。難病法ではすべての指定難病に重症度分類を加味した認定基準の銘記が義務づけられ、それに対応した新基準とのことである。重症度分類もサルコイドーシス学会のHP（http://www.jssog.com/）で見ることができる。それにしても難病法の申請用紙は、以前より書きにくくなった。

異汗性湿疹や内因性アトピー性皮膚炎で問題になるニッケルによる全身性接触アレルギーは、内服再投与試験で証明することが必要。ニッケルの負荷は、リンツチョコレートの85％（1枚に470μgのニッケルを含有）を用いて、1日あたり1/2枚を4日間摂取することを標準としている。通常の食事で得られる量の2倍にあたる。

金属のパッチテストでニッケル、クロム、コバルトが陽性であれば、チョコレートは控えるようにと指導はしているが、負荷試験までは行ったことがない。チョコレートを使って患者にとって受け入れることが可能な金属負荷試験の標準があれば、参考になる。これなら開業医でもできそうだ。

野良ネコの寿命が長くなり、エイズを発症するネコが増えたことから、ネコに発生するスポロトリコーシスが増加している。原因菌はsporothrix globosaによる。臨床型はヒトと同様で、皮膚限局型、皮膚－リンパ管型および播種型がある。ネコでは難治性の皮膚潰瘍を呈するが、キズをなめるために口腔や鼻腔、爪に付着することがヒトへの感染拡大の原因となる。飼い主や獣医師は注意が必要。

スポロトリコーシスが人畜共通感染症だとは知らなかった。ペットの皮膚病は医真菌学会で時々講演を聴くが、ペットを飼う人が増えていく現状では、皮膚科医も注視が必要だと思う。

真皮内母斑あるいは真皮病変が主体の複合母斑で、続発性骨形成を認めることがあり、Nantaの骨母斑と呼ばれている。臨床的には通常の色素細胞母斑と変わらないが、ほとんどが顔面に生じる。骨組織は母斑細胞塊から少し離れた深部に認められることが多く、母斑細胞の増殖によって閉塞した毛包が嚢腫状に拡張し、嚢腫の破綻が異物肉芽腫を生じ、徐々に骨組織が形成されることが成因と考えられる。

確かに顔の色素細胞母斑の下に嚢腫があることは、よく経験する。名称からはもっと特殊なnevusかと思ったが、意外に身近にありそうだ。原著は1911年でNantaはフラン人。

クロムはさびにくい金属で、自然界では土中にクロム単体または3価クロムの形で広く存在しする。一方、クロムメッキには原料として毒性の強い6価クロムが多用されている。クロム皮膚炎は皮革（3・6価）、マッチ（6価）、塗料（3・6価）、ブリーチ剤（6価）、洗剤（3価）、染料（3価）、青インク（3価）、セメント(6価）が原因となる。パッチテストの試薬では、3価クロム化合物として硫酸クロム2％、6価クロム化合物として重クロム酸カリウム0.5％がある。皮革によるクロム皮膚炎は、皮なめし（天然の皮が腐敗し安くまた、乾燥すると板のように硬くなり柔軟性がなくなるという欠点を取り除く作業）に塩基性硫酸クロム塩を使用するために起こる。

2種類の試薬の違いを再認識した。3価と6価の両方あるいはどちらか一方が陽性であれば、それぞれある程度原因を絞れることになる。皮なめしについては、以前から疑問だったが、何が目的かよくわかった。ちなみに、なめしていない状態を「皮｣と呼び、なめしたものを「革」と呼ぶらしい。

・VKA（Vitamine K antagonist）：＝ワーファリン。プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）のモニタリングによって治療効果を確認できる。逆に言えば、適正なINR値（1.6～2.6）になるよう、増減を調整する必要がある。コントロールの質を評価する指標として、TTR（Time in Therapeutic Range: 治療域内時間）があり、65％を保つことが推奨されている。

・DAPT（Dual antiplatelet therapy）：アスピリン＋チエノピリジン系抗血小板薬（パナルジン・プラビックス・エフィエント）による抗血栓療法。DAPTがアスピリン単独およびアスピリン＋ワーファリンと比較して30日までのステント血栓症を有意に抑制することが証明され、DAPTはステント留置後の血栓症予防の標準治療となった。ただし出血性合併症にはVKAと同様に注意が必要。

・NOAC（non-VKA oral anticoagulants）：DOAC（direct OAC）、TSOAC（target specific OAC）という用語も提唱されている。VKA治療中、適正なINRでも出血傾向の強い患者、内視鏡やポリープ切除を頻繁に行う患者ではVKAからの変更を考慮するが、腎機能障害のある患者には使いにくい、出血性の合併症があったときの拮抗薬がないなどのデメリットもある。現在以下の4種類がある。プラザキサ（トロンビン直接阻害薬）、イグザレルト・エリキュース・リクシアナ（第Xa因子選択的阻害薬）

作用機序の違う新薬が上市されるのはありがたいが、糖尿病や高血圧症、皮膚科領域ではニキビなど、同種同効薬の使い分けや既存の治療薬との併用の方法など、選択が難しい場面が多くなってきた。

トコジラミ（ナンキンムシ）による虫さされのまとめ。2000年以降、ピレスロイド耐性となり、2005年以降は日本でも増加している。トコジラミ刺症は、1～3回は無反応、4回目以降は遅延型の反応が起こり、毎回発疹を生じるようになる。感作には3～9日を要し、出張先や海外のホテルで宿泊してから1週間もたってから皮疹が出現してくることがある(spontaneous flare up)。反対に、くり返し刺されているうちに、反応の減弱が見られることもある。対策としては、現在は大半のトコジラミがピレスロイド系殺虫剤耐性であり、効果があるのはカーバマイド系（プロポクスル）とスミチオンを用いるのがよい。

虫刺されと診断しても、何に刺されたかといわれて、対応に困ることは多い。蚊の場合など、虫さされで「遅延型反応」があることは承知しているがせいぜい2～3日だと思っていた。1週間たって出現するとは思わなかった。

生来健康な女性。イタリア旅行から帰国後、四肢、体幹に複数のせつ、ようをくり返し生じるようになる。創部と鼻腔の細菌培養でMRSAが検出された。MINO、ST、GM、抗MRSA薬に感受性があり、経過から市中感染型MRSA（CA-MRSA）感染症と診断した。CA-MRSAは、特徴として、Panton-Valentine leukocidine（PVL）と呼ばれる白血球破壊毒素を産生し、IV 型のメチシリン耐性遺伝子領域（SCCmec）をゲノム上に持っている。皮膚の接触で感染が拡大すると考えられ、健康な小児や若年者の深在性の皮膚・軟部組織の感染症が特徴的である。

学校の寮、軍、刑務所、感染者のいる家庭などで、感染のリスクが高くなる。PVLが陽性だと、皮膚、粘膜に強く粘着し、症状としては、せつ、よう、皮下膿瘍をきたす。一方、伝染性膿痂疹からも20％ほどMRSAが検出されるが、PVL陽性はまれとのこと。

60代女性の両足蹠全体に、黄色調を帯びたやや赤い角化性局面が1カ月前から出現した。手掌はほぼ正常。同時にみとめられた顔面と両下腿の浮腫から粘液水腫を疑い、臨床検査上、T3とT4の低下、TSH上昇、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体陽性で、橋本病と診断。チラージンSの内服で軽快している。

足蹠の角化は色々と鑑別が必要だと認識している。遺伝性疾患、健康サンダルなどの物理的要因、薬剤性、内臓悪性腫瘍のデルマドローム、あるいは尋常性乾癬、接触皮膚炎などの皮膚疾患など。甲状腺機能低下でも起こることは、記憶にとどめておこう。

味覚異常を訴える患者で、口腔内のカンジダ症が原因のことが少なくない。抗真菌薬の含嗽、内服で改善する症例が、20％ほど存在する。味覚検査は皮膚科では一般的ではないが、テーストディスクRという臨床検査試薬があり、塩味、甘味、酸味、苦味について、濃度の低い順に鼓索神経領域（舌の先）、舌咽神経領域（舌の根元）、大錐体神経領域（軟口蓋）にあてて、味を感じる閾値をみることで治療前後の味覚を評価できる。

味覚の臨床検査があるとは知らなかった。ただ試薬の操作法をみると、1回ずつうがいで残味をとり、さらに1分以上おいて次の試薬をのせる、とのこと。1回の検査に1時間以上かかるらしい。

好塩基球を皮膚病理組織中に確認するために、好塩基球特異的なbasogranulinに対するモノクロナール抗体（BB1）を用いた免疫染色を行った。疥癬、マダニ刺症、トコジラミによる虫刺症、アトピー性皮膚炎患者のダニ抗原貼付部位など、寄生虫の関与する疾患では例外なく浸潤していた。また、慢性痒疹、持続の長い蕁麻疹、好酸球性膿疱性毛包炎、アナフィラクトイド紫斑でも病変部に好塩基球浸潤がみとめられた。痒疹丘疹を形成する疾患が多く、好塩基球が関与している可能性が高い。

皮膚の炎症においても、肥満細胞との役割の違いがあるということで、興味深い。好塩基球浸潤を抑制できれば、痒疹にいたる反応を食い止めることができるかもしれない。治療にも結びつきそうだ

interstitial granulomatous dermatitis（IGD）はもともとは関節症状を伴い、体幹・四肢近位の紅斑ないし索状の皮内結節が生じ、その病理組織は非感染性肉芽腫性炎症であるが、柵状配列はとらず、真皮の膠原線維を分け入るように浸潤するものをいう。また、類縁疾患であるpalisaded neutrophilic granulomatous dermatitisに比べると、好中球浸潤は少ない。通常は自己免疫性疾患や悪性腫瘍に伴って生じるが、近年は、薬剤によって誘発されることが報告され、降圧薬、高脂血症治療薬、抗ウイルス薬、抗痙攣薬などが原因となることがある。薬剤の中止で消褪する。

関節リウマチによる真皮結合織の変性によって生じると理解していたが、薬剤によって起こることがあるとは知らなかった。病理組織所見が臨床診断名になってしまうと、イメージがわかない。また、病理組織のバリエーションを受け入れられず、また新しい病名がついてしまう。

アレルギーハイリスク児の出生コホートの多変量解析の結果。1歳の時点での卵白感作は、生後6カ月までの顔の湿疹、母のアレルギー歴、4カ月までの母乳栄養、生後6カ月の顔の黄色ブドウ球菌の保菌が関与していた。卵白の経皮感作以外にも複数の因子が関与していて、単なるスキンケアだけではアレルギーマーチを抑制できるとは限らない。

確かにその通りだと思う。スキンケアを四六時中行っても、ほんの一瞬の接触が、感作を起こすこともあるだろう。結局、環境に慣れるのが一番の解決策に思える。

かゆみの評価はこれまで、VAS（visual analogue scale）やNRS（numerila rating scale）が臨床研究や治験に用いられてきたが、これらは単にかゆみの強さの一側面を評価するに過ぎない。「5D itch scale」はかゆみを5つの構成要素（Duration：持続時間、Degree：強さ、Direction：経過、Disability：QOL障害、Distribution：分布）から評価し、点数化する尺度で、成人のアトピー性皮膚炎患者に使用したところ、かゆみのVAS、皮膚病変スコア（SCORAD）、DLQIとの間に有意な相関が得られた。

5Dかゆみスケール日本語版が使えるようになったとのこと。VASより答えやすいと思われ、今後は治療薬の評価で使われることになるだろう。

20代男性例。手背、前腕に左右対称性に褐色の色素斑が以前からあり、鼻翼にも淡い褐色斑が目立ってきた。病理組織では真皮上層の真皮メラノサイトとメラノファージを認める。顔面四肢型後天性真皮メラノサイトーシスと診断した。本疾患はきわめて特徴的な臨床像で、一部に家族内発症を認めることから独立した遺伝性疾患の可能性が考えられる。

こういうタイプがあるとは知らなかった。後天性真皮メラノサイトーシスにはいくつかの亜型があって、背中に左右対称性の病変を伴う例や、中高年男性に生じ、悪性腫瘍に併発する例もあるという。面白い疾患である。

動脈硬化症では内膜にリンパ球、単球、樹状細胞などの炎症細胞浸潤があり、成因に炎症が関与すると考えられるが、その生物学的基盤は明かではない。無細胞系での高効率なタンパク合成技術で得られた約2000種類のタンパク質に動脈硬化症患者より採取した血清を反応させ、血清中の自己抗体を解析したところ、Th2サイトカインであるIL-5に対する抗体が高値であることが明らかになった。また、血中抗IL-5抗体価は有意に血中IL-5濃度と逆相関しており、患者血中の自己抗体がIL-5の働きを抑制している可能性が示唆された。抗IL-5抗体は、動脈硬化症の新規バイオマーカーとして、動脈硬化症の早期発見、早期治療に有用かもしれない。

皮膚科領域でのIL-5は、Th2反応を誘導する悪者的なイメージがあるが、IL-5の低値が動脈硬化をきたす、というのは意外な感じである。血中IL-5が高値で、好酸球増多がある人（アトピー性皮膚炎など）は、動脈硬化が生じにくいのか、検討の余地がありそうだ。

皮膚生検による円形脱毛症の診断とその要点の解説。4mmパンチで2カ所、毛球部まで円筒形にくりぬく。１つは通常の縦切り標本を作り、表皮基底層や毛包全体の構造変化をみる。もう１つは浅い部分から水平に4分割して水平面での状態の組織標本を作る（上から漏斗部、狭部、毛球上部、毛球部）。4mmパンチの生検では標準値があって、毛包は20本、毛周期の比率は、通常0～15%が休止期毛である。生検では、毛包の破壊が起きている部位の同定、terminal hairとvellous hairの割合（ミニチュア化）、anagen/telogen比を確認する。円形脱毛症ではミニチュア化した毛包は30％を超えない。また、急性期と慢性期で違いがあり、急性期では毛包周囲に炎症性細胞浸潤がみられ、慢性期になると次第に休止期の毛が増え、両者が混在した像をとる。なお、男性型脱毛症はミニチュア化した毛包の増加、休止期毛の増加があり、総毛包数は変化しない。また薬剤、産後、栄養障害などによる休止期脱毛は、休止期毛が増えるが総数は変化せず、ミニチュア化もない。

以前に、「白髪は太い」という話を聞いて、そうだったのかと思ったことがある。こういう数量的解析も面白い。

薬剤性の休止期脱毛の原因薬には、三環系抗うつ剤、SSRI、リチウムなどの向精神薬と、シンバスタチン、ベサフィブラートなどの高脂血症治療薬が多い。特に、向精神薬による休止期脱毛では高プロラクチン血症を伴うことがあり、女性では生理不順があるかどうかが参考になり、血中プロラクチン値の測定で確認する。プロラクチンには毛生長を抑制する作用がある。

一方で、高プロラクチン血症は多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）に伴う例があり、この場合には多毛を併発する。これは、下垂体LHの産生過剰による副腎性アンドロゲン（DHEA-S）の増加によるということ。先日、女性化乳房のある50代の男性患者が来院し、向精神薬による高プロラクチン血症を伴っていたが、髪の毛は年相応だった。かなり複雑である。

新生児TSS様発疹（Neonatal Toxic Shock Syndrome-like Exanthematous Disease：NTED）は新生児に生じる発疹症で、①生後7日以内に出現する紅斑、②皮膚症状に先行する38℃以上の発熱、③血小板減少（10,000/mm3以下）を特徴とする。MRSAがもつTSST-1による疾患であり、TSST-1がスーパー抗原としてVβ2細胞を活性化することが原因とされる。皮膚症状は成人のTSS同様、猩紅熱様、日焼け様紅斑で、苺状舌を伴う例があるが、成人のTSSより軽症で、経過も短い。新生児室でこのような症例があれば、施設にMRSAが蔓延していることを示唆し、また新たな発生をみた場合にはMRSA対策が必要となる。

新生児の発疹症は診る機会がないので勉強になった。SSSSのようなびらんにはならないらしい。

ウイルスに対する血清抗体価は種々の方法があるので、検査の原理を理解する必要がある。CF（補体結合反応）は患者血清とウイルス抗原に補体が結合し、消費されるため、本来起こるはずの溶血反応が起きなくなる現象を利用する。主としてIgGを反映する。VZVなど、通常は1年以内に消失するが、HSVでは生涯低下しない。NT（中和抗体）はウイルス粒子と特異的に結合して感染能力を失活させる抗体で、型別判定に用いられる。ただし、HSVでは1型と2型の間に交叉反応があるため、正確な診断はできない。

例外もあるので簡単ではないが、検査の原理は理解しておく必要がある。HSVのNTに関しては、交叉反応があるとは知らなかった。症例の蓄積がさらに必要だろう。

2010年に報告された米国で行われたSTEPP試験。結腸癌に対する抗EGFR抗体療法中に生じる皮膚障害に対して、以下の予防療法の有用性をオープンラベル無作為化試験で検討した。①保湿剤を起床時に全身に塗布、②外出時に日焼け止めを塗布、③就前に1％ヒドロコルチゾンクリーム（ロコイド）を全身に塗布、④ドキシサイクリン100mgを1日2回内服。予防を行った群では、全般的な皮膚障害が62％から29％に減少。治療の中止が必要となる重症の皮膚障害が21％から6％に減少した。症状ごとでは、ざ瘡様発疹、爪囲炎、かゆみがそれぞれ21％から4％に、6％から2％に、11％から2％に減少した。

副反応として皮膚症状が起こるのは薬剤が効いている証拠という考え。皮膚障害を軽減させ治療を中断せざるを得ない患者を減らすか、という観点である。かなり大がかりな予防法で、何となく受け入れがたい。日本ではここまでの対応はされていないのではないか。

粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid:MMP）は以下の２つのタイプ、抗BP180型粘膜類天疱瘡と抗ラミニン332型粘膜類天疱瘡がある。抗ラミニン332型粘膜類天疱瘡は、胃癌、肺癌、卵巣癌、肝臓癌などの固形癌を合併することが多いため、両者の鑑別は重要である。1mol食塩水剥離皮膚を用いた蛍光抗体間接法検査を行い、表皮側に反応すれば抗BP180型、真皮側に反応すれば抗ラミニン332型と簡易診断ができる。他に、眼型MMPがβ4インテグリン、口腔粘膜MMPがα6インテグリンに対する自己抗体で生じるとのこと。

瘢痕性類天疱瘡と呼んでいた時代の知識しかなく、MMPという略語も知らなかった。どうやら、すべてが瘢痕になるわけではないというのが、名称がかわった理由らしい。なお、抗BP180型のMMPの自己抗体は、通常の水疱性類天疱瘡で検出されるN末端のNC16aではなく、C末端に対する抗体なので、コマーシャルの検査では陽性にならない。

形質細胞様樹状細胞（pDC）はヒト皮膚癌の排除に重要な役割を担うことが示された。日光角化症においても、病変部直下にpDCが浸潤している。ベセルナクリームによる癌免疫賦活化作用は、局所のpDCの浸潤を増加させるためと考えられている。実際、日光角化症病変部に浸潤するpDCは、ベセルナクリーム外用後に著明に増加していた（抗BDCA-2抗体を用いた免疫染色による定量）。また、外用開始7～10週後の病変内に浸潤するpDCの数と臨床的に日光角化症が消失するまでの期間には相関があり、pDC数が多いと消失が早く、少ないと消失までに時間を要することがわかった。

浸潤してきたpDCが産生するINF-αが癌抑制に働くらしい。ベセルナクリームのnon responderにはINF-αの直接的投与が有効かもしれない。説得力のある臨床研究だった。

魚摂食後の急性蕁麻疹40例の集計。年齢は8歳から76歳で平均55歳。性別は男性26例、女性14例。アニサキス特異抗体がclass 3以上が40例中24例で60％。摂食した魚は、サンマ、マグロ、メカジキ、サケ、アイナメであった。

アニサキスによる急性腹症や嘔吐などの消化器症状も、感作されたヒトに起こるらしい。胃粘膜を貫通して腹痛を起こすのかと思っていた。急性蕁麻疹だけの患者と腹症を起こす患者で何が違うのだろうか。いずれにしても魚による蕁麻疹患者では、アニサキスの特異的IgEを計測することは必須だと思った。

グミキャンディー摂食後の蕁麻疹と咽頭違和感。成分表にあったリンゴ、ゼラチンの血清中特異的IgEは陰性。グミキャンディーas is のプリックテストでは陽性。成分別ではコラーゲンペプチドで陽性。その他、ゼラチン、香料、光沢剤などでは陰性。この製品のコラーゲンペプチドは魚由来だった。

グミキャンディーといえばゼラチンを想像するが、この症例は魚のコラーゲンが原因だった。ちなみに、通常、グミキャンディーのコラーゲンは豚由来らしい。

複数の施設からの症例報告。イソチアゾリン系防腐剤のうち、メチルイソチアゾリン（MI）は2004年以降、leave-on 化粧品への使用が許可され、化粧水、乳液、美容液マスク、BBクリーム（オールインワン化粧品）による接触皮膚炎が最近増加している。国内製、外国製を問わず、化粧品による接触皮膚炎の原因成分として重要である。

覚えておく必要がある。メチルイソチアゾリンのほか、メチルクロロイソチアゾリン（MCI）による症例もあった。MCIは冷感タオルに含まれていた。なお、洗い流さなくてよい化粧品がleave-on で、その反対にシャンプーなどの洗い流す製品をrinse-off と呼ぶとのこと。

テグレトールによる薬剤性過敏症症候群の経過中、発症5日目にIgGが1119mg/dl、発症14日目には716mg/dlと低下、発症20日後に1294mg/dlと急速に増加（回復）したときに一致して、掌蹠に汗疱が生じた。神経疾患や川崎病などの際の免疫グロブリン大量療法後にも汗疱を生じることがあり、急激な免疫グロブリンの上昇が汗疱の原因ではないかと考えた。

これも意外な原因と結果である。多汗とは必ずしも関連しないようだ。高γグロブリン血症をきたす慢性疾患でも汗疱は出やすいのか。シェーグレン症候群では出そうもないが、多発性骨髄腫ではどうだったか。覚えておこう。

分娩3日後に授乳を開始。翌日の授乳直後から膨疹を生じるようになった。その後も数回、授乳時と搾乳時に膨疹。１カ月後には搾乳時に呼吸困難を生じた。Breast feeding anaphylaxisと診断。発作時の血漿中ヒスタミンは正常。自己乳汁によるプリックテストが陽性で、乳汁添加で末梢好塩基球からのヒスタミン遊離がみられた。乳汁が出なくなるとともに症状は消褪した。

そもそも、母乳は自身の血液が原料で、その過程のどこで、アレルゲン？が混入するのか非常に不思議だ。なお、治療は断乳と、母乳の分泌を抑えるための高プロラクチン血症治療薬のカベルゴリン（カバサール）という薬剤の内服とのこと。

30代の女性。ホットヨガののあと両下肢に浮腫が生じ、左大腿には圧痛のある発赤腫脹が生じた。生検ではリンパ何の周囲に平滑筋様細胞の増生。全身CTで肺に多発性の嚢胞があり、リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）と診断した。LAMは妊娠可能な女性に好発する希少疾患であり、遺伝子異常を起こした平滑筋様細胞（LAM細胞）が肺やリンパ節などで増殖する。LAMには遺伝性のない孤発性LAM（sporadic LAM：S-LAM）と遺伝性の結節性硬化症（TSC）に合併するLAM（TSC-LAM）の2種類がある。結節性硬化症の1/3にLAMが合併するとのこと。

リンパ浮腫の原因の一つとして覚えておく必要がある。LAMは、TSC1またはTSC2の遺伝子変異の結果、これらの遺伝子がコードするハマルチンおよびツベリンが複合体を形成できず、mTORの活性が抑制されず恒常的に活性化されるために発症する。最近、mTORの阻害作用を有するシロリムスがLAM治療薬として承認された。

IgG4関連疾患の包括診断基準。1) 臨床的に単一または複数臓器に、びまん性あるいは限局性の腫瘤、結節、肥厚性病変を認める。2) 血中のIgG4が高値（135mg/dl以上）。3) 病理学的に著明なリンパ球、形質細胞の浸潤と線維化を認め、IgG4陽性形質細胞浸潤があること。自己免疫性膵炎、硬化性胆管炎、Mikulicz病、腎症、呼吸器疾患については別に診断基準がある。

最近よく学会で症例報告を聞くが、どうもピンとこない。皮膚科的にはシェーグレン症候群、サルコイドーシス、形質細胞腫、悪性リンパ腫、木村病、高γグロブリン血症性紫斑と診断された症例の中にこの疾患が紛れ込んでいる可能性を考えておけばよいのか。勉強が必要だ。

製品評価基盤機構（NITE：National Institute of Technology and Evaluation）は、経産省系の独立行政法人で、国民生活の社会的リスクを低減するという使命のもとに活動していて、製品に含まれる化学物質による皮膚炎対策にも対応してきた。これまで、繊維製品のホルムアルデヒドや、ナフトールASの接触皮膚炎、デスクマットに含まれていた抗菌薬の接触皮膚炎などで関係省庁への情報伝達のかなめとなった。ただし関連する法規は消費生活用製品安全法（経産省）、有害物質を含有する家庭用品の規制に関する法律（厚労省）、消費者安全法（消費者庁）と製品分野ごとに異なる。今後は基本となる法令を定める必要がある。

石鹸による小麦アレルギーで経験したように、皮膚科医も消費者の安全に留意して、被害情報を行政に速やかに伝達する必要がある。ちなみに、化粧品と医薬品による健康被害についてはNITEの仕事ではなく、薬事法に基づいて厚労省が管轄している。

ヘリコバクター・ピロリ除菌は、胃潰瘍・十二指腸潰瘍のほか、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌に対する内視鏡的治療後、慢性胃炎に適応があり、播種状紅斑丘疹型薬疹をきたすことが少なくない。多くはアモキシシリンが原因であるが、中にはランソプラゾールが原因の場合と、非特異的反応（抗菌薬によって破壊されたピロリ菌が抗原か）によって生じている場合がある。薬疹患者の血清グロブリンは健常者より低値（2.9g/dl以下）で、スーパー抗原となりうるHERV-K18の発現が末梢血単核球中に確認されるなど、複数の要因がありそうだ。

数例の経験があるが、臨床的にも間擦部中心の紅斑で、アモキシシリン単剤による薬疹に特徴的なので、全部アモキシシリンかと思っていた。確かに梅毒のJarisch-Herxheimer反応のようなことが起こっても不思議ではない。

慢性蕁麻疹でフォロー中の60代女性。鶏眼にスピル膏を貼付すると、その翌日に体幹・両下肢に膨疹が出現する。アスピリン負荷テストで再現性あり。アスピリン不耐症と診断した。スピル膏貼付試験では、貼付部位には皮膚症状は生じなかったが、1時間後に体幹の膨疹と顔面の発赤、2時間後には両頬、腹部に膨疹が生じた。サリチル酸が原因と確認できた。

アスピリン不耐症は、慢性蕁麻疹で念頭に置かねばならないと思いつつ、なかなか見つけることができていない。スピル膏の貼付テストは、アスピリン不耐症の診断に使えそうだが、どうだろう。

第65回日本皮膚科学会中部支部総会から（平成26年10月26日）

納豆アレルギーは、即時型アレルギーだが、摂食直後ではなく摂食12時間後に出現することが知られている。原因は、粘稠物質のポリγグルタミン酸（PGA）で、摂食後に消化管で徐々に分解され、アレルゲンとして作用すると考えられている。患者の多くはサーファーで、クラゲの摂食後にアナフィラキシーを併発した症例があった。クラゲの毒針にはPGAが含まれていて、刺傷時にクラゲPGAで経皮感作される可能性がある。納豆アレルギーの患者にはクラゲ刺傷の既往を問診する必要がある。

マダニ刺傷と魚卵・牛肉アレルギーに次ぐ、新しい経皮感作－即時型アレルギーの臨床例か。面白くなってきた。

第65回日本皮膚科学会中部支部総会から（平成26年10月26日）

加工食品には何らかの指定添加物（食品衛生法第10条に基づき、厚生労働大臣が使用してよいと定めた食品添加物）が含まれている。皮膚病変を起こす可能性のある成分は、保存剤としての安息香酸ナトリウム、パラベン（パラオキシ安息香酸ナトリウム）、抗酸化剤としてのブチルヒドロキシアンソール、漂白剤としての亜硫酸ナトリウム、そのほか、甘味料、香料、色素などがある。

基礎知識もなく法制も知らなかったので勉強になった。化粧品による接触皮膚炎で時々問題になるパラベンが食品にも入っているとは知らなかった。パラベンの遅延型反応が陽性の患者は、加工食品の摂取で何が起こるのか、気になった。

第65回日本皮膚科学会中部支部総会から（平成26年10月25日）

単球は血球の6％を占め、表面抗原CD14とCD16の発現によりclassical（CD14++CD16-）、intermediate（CD14++CD16+）、non-classical（CD14+CD16++）に分類され、健常人での割合はそれぞれ85％、5％、10％である。感染症、悪性腫瘍、関節リウマチなどで、intermediate、non-classical分画が増加する。また、膿疱性乾癬でも同様で、顆粒球吸着療法の有効性は、この分画の回収によると考えられている。実験的にはTGF-β1の刺激がintermediate単球を増加させる。

あまり話題にはなっていないようだが、肉芽腫を形成するような感染症との関連もあるのだろう。今後、さらに解析が進み、もっと面白い話が出てくるかも知れない。

第42回神奈川皮膚科免疫アレルギー懇話会から（平成26年10月23日）

抗ARS抗体症候群は、筋炎、慢性の間質性肺炎、Raynaudやmechanic's handなどの非典型的皮膚病変、熱発などを主症状とする皮膚筋炎の亜型である。コマーシャルで計測可能な抗ARS抗体は主に抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、抗PL-12、抗KSのいずれかを反映し、抗OJは計測されない。抗ARS抗体陽性の165名を免疫沈降法で解析すると、それぞれの頻度は抗Jo-1が36%、抗EJが23%、抗PL-7が18%、抗PL-12が11%、抗KSが8%、抗OJが5%で、1例のみPL-7とPL-12の抗体が共存していた他は、互いに排他的であった。筋炎は抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7に関連が深く、間質性肺疾患（ILD）は6抗体のすべてで関連した。皮膚筋炎様の皮膚所見は抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、抗PL-12の患者に頻度が高かった。したがって、臨床診断としては抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7ではPM/DM、抗PL-12ではCADMまたはILD、抗KSと抗OJではILDとなる。

皮膚筋炎の臨床症状で、抗ARS抗体が陽性の場合は、抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、筋症状を欠くCADMでは抗PL-12が関連するということだ。抗Jo-1以外の抗体も個別に測定可能になれば、さらに理解が深まりそうだ。

第29回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成25年11月24日）

抗MDA5（旧CADM140)抗体陽性の皮膚筋炎は全体の10～25％を占め、明らかな筋症状を欠くclinically amyopathic dermatomyositis（CADM）に多く、治療抵抗性で予後不良の急速進行性間質性肺炎が約70％と高率に出現する。間質性肺炎を生じた中の約半数は死亡しており、非常に予後の悪いサブセットといえる。関節痛を伴うことが多く、皮膚症状は、紫斑や穿掘性潰瘍などの血管障害を示唆する皮膚所見の存在が特徴的で、いわゆる逆Gottron 徴候も高頻度に認められる。抗MDA5抗体陽性患者では有意にIL-6、IL-18、M-CSF、IL-10が高値を示すことから、単球・マクロファージの異常活性化が病態の背景に存在すると考えられており、したがって、フェリチンが疾患活動性を反映する。

血球貪食症候群の時もそうだったが、フェリチンがマクロファージの活性化の指標であることが、皮膚筋炎でも出てきた。治療としては、シクロホスファミド間歇静注療法（IVCY）を含めた強力免疫抑制レジメンが必要だが、一度回復すると再発は少ないとのこと。

第139回横浜市皮膚科医会から（平成26年10月16日）

一次刺激性接触皮膚炎は、刺激物質が表皮細胞に細胞障害を与え、表皮細胞から放出されたアデノシン三リン酸（ATP）が炎症起因物質として働き、好中球を主体とした炎症反応が引き起こされて発症すると考えられている。亜鉛欠乏マウスは、正常マウスよりクロトンオイルによる一次刺激性皮膚炎が亢進するが、局所のATP量がより多く放出されることがその原因と考えられた。さらに、亜鉛欠乏マウスの表皮ではランゲルハンス細胞が著明に減少あるいは消失していた。ランゲルハンス細胞は、ATPを不活化する分子であるCD39を発現しており、ATPによる炎症の火消し役である。以上のことから、亜鉛欠乏症患者では表皮内ランゲルハンス細胞が減少あるいは消失しているために、ATPによる炎症を抑制できず、一次刺激性接触皮膚炎が増悪あるいは遷延化しやすいと考えられた。

生化学ではよく出てきたが、ATPが皮膚疾患と関連するとは思わなかった。亜鉛欠乏症における亜鉛補給の意義もよくわかった。亜鉛華軟膏の、皮膚炎に対する薬理作用にも関係するのではないかと思う。

横浜皮膚疾患研究会から（平成26年9月4日）

壊死性筋膜炎の起因菌はStreptococcus属、Vibrio vulnificus、Staphylococcus aureus、Enterococcus faecalisなどがありそのうちG群溶連菌は3.6%を占めている。これまでA群溶連菌では劇症例がみられる一方、G群溶連菌は皮膚や上気道に存在し病原性は低いと考えられてきた。しかし近年、基礎疾患を有する成人では壊死性筋膜炎やstreptococcal toxic shock like syndrome（STLS）などA群溶連菌による劇症例と類似した病態がG群溶連菌感染でも生じるようになった。G群溶連菌の多くを占めるStreptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis（SDSE）はA群溶連菌であるStreptococcus pyogenesが持つ病原因子との類似点が多い。A群では劇症型が54％、急性型が46％、亜急性型が0％、G群では劇症型が14％、急性型が56％、亜急性型が28％と報告されている。

G群溶連菌も危なくなったということは、念頭に置く必要ある。高齢化による社会全体の免疫低下状態が、色々な感染症の変遷と関係しているようだ。

第38回日本小児皮膚科学会から（平成26年7月6日）

Carney Complexは皮膚の色素沈着異常、粘液腫、内分泌腫瘍と機能亢進、神経鞘腫によって特徴付けられる疾患である。幼少時から、顔面や口唇、結膜、外陰部などに淡褐色から黒色の多発性色素斑を認め、思春期に数を増す。粘液腫は心の各房室に生じ、塞栓症をきたす。心以外にも皮膚、乳房、口腔にも生じる。内分泌腫瘍は原発性色素沈着性結節性副腎皮質病変（Cushing症候群）、GH産生性下垂体腺腫（末端肥大症）、精巣の大細胞石灰型セルトリ細胞腫、甲状腺濾胞性腺腫が特徴的。神経鞘由来のまれな腫瘍である砂腫状黒色神経鞘腫(psammomatous melanotic schwannoma: PMS)は約10％の患者にみられる。

これは難しい。ただ、口唇の色素斑はPeutz-Jeghers症候群に似ているようだ。体幹にカフェオレ斑を伴う症例もあり、色素異常をきたす先天性疾患の一つとしての認識が必要だろう。

第38回日本小児皮膚科学会から（平成26年7月6日）

メンデル遺伝型マイコバクテリア易感染症(Mendelian susceptibility to mycobacterial disease：MSMD）はBCGや非定型抗酸菌など弱毒抗酸菌に対して選択的に易感染性を示し、結核菌やサルモネラ菌などの細胞内寄生菌に対して重篤な感染症をきたす疾患。他の細菌や真菌、ウイルスなどに対しては易感染性を示さない。細胞内寄生菌に対する生体の防御機構は、主にIL-12/23、IFNγ経路であり、この経路に関わる分子異常により発症する先天性免疫不全症候群。IL-12受容体β1（IL-12Rβ1）とIFNγ受容体1（IFNγR1）が原因分子の症例が多い。MSMDではBCG接種後2/3の症例でBCG骨髄炎を生じる。

BCG接種後の結核疹は学会などで症例報告を見ることがあるが、MSMDという疾患については知らなかった。皮膚科医も覚えておく必要がありそうだ。

第38回日本小児皮膚科学会から（平成26年7月6日）

主として小児で2歳がピークで女児にやや多い。股部や肘窩に小紅斑で始まり、徐々に外方に拡大し、体幹の左右いずれかに残ることが多く、時に網目状になる。個疹は時間とともに淡褐色となり鱗屑を伴う。発疹の出現時に軽度の発熱、咽頭痛、リンパ節腫大を伴うことがある。発疹は数週続き、少なくとも3カ月以内に自然消褪する。Laterothoracic exanthemと呼ばれることもある。という疾患が、パルボB19感染症で生じる。成人例の報告もある。

報告例をみると、成人の体幹に出る、環状の蕁麻疹様紅斑に似ている。バルボB19のチェックはしたことがないが、興味がある。調べてみよう。

川崎市皮膚科医会・耳鼻科医会合同講演会から（平成26年6月28日）

アフタは病名でなく症候である。孤立性で癒合しないアフタは転移性アフタといい、細菌、ウイルスによる菌血症ないしウイルス血症による口腔粘膜への播種が原因である。細菌では腸チフス、ブルセラ症、ウイルスでは水痘、汎発性帯状疱疹、手足口病などで生じる。また、感染症の原発巣が明らかでない場合にも転移性アフタが生じることがある。この際には皮膚に膿疱や結節性紅斑が同時にみられることがあり、これをBehcet状態という。

転移性アフタもBehcet状態も、最近では使われなくなってきている疾患名であるが、どちらも病因と形態をよく表しているので、なくならないようにしたいと思った。

第854回日本皮膚科学会東京地方会から（平成26年6月21日）

長期にわたる血液透析患者に生じた下腿の有痛性潰瘍。組織学的にCalciphylaxisと診断した。チオ硫酸ナトリウム20gを透析後に点滴静注したところ、2カ月間で痛みはなくなり、潰瘍も改善してきた。チオ硫酸ナトリウムはカルシウムと結合してチオ硫酸カルシウムとなり、組織から遊離して血中に移動するため、異所性石灰化を改善させる。ただし、強い抗酸化作用から代謝性アシドーシスが必発であるため、血液ガスのモニターが必要である。

なかなかつらい疾患である。よい治療がないので、やむを得ないだろう。こういった治療があるとは、知らなかった。

第22回ALLIANCE HODOGAYA定例会から（平成26年6月14日）

高血圧治療ガイドライン2014（JSH2014）が発出された。高齢者高血圧への降圧薬治療はおおむねJSH2009が踏襲され、降圧最終目標は140/90mmHg未満、ただし75歳以上の場合はまず150/90mmHg未満を目指すことになる。高齢者に特徴的で降圧薬選択に影響を与える病態として、誤嚥性肺炎と骨粗鬆症が注目されている。ACE阻害薬は、咳反射を亢進することで高齢者での誤嚥性肺炎の頻度を減らすことが報告されている。また、サイアザイド系利尿薬はCa拮抗薬に比べると15％骨折の合併が減る。骨粗鬆症患者ではそれ自体の治療が重要であるが、降圧薬治療が必要な際にはサイアザイド系利尿薬が推奨される。

皮膚科に来院する高齢者では降圧薬の内服をしている人は多い。いくつかの選択枝のうち、なぜこの患者がその薬を飲んでいるのか、わかっているに越したことはない。こういった周辺の知識も必要である。ただ、日光疹が増えるのも困るのだが。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年6月1日）

白斑が治りにくい理由のひとつに、病変部におけるカタラーゼの酵素活性が低下によって、過酸化水素や活性酸素が過剰に貯留し、その細胞毒性とメラニン重合体生成阻害作用により色素再生が起こらないことが知られている。したがって治療としてはカタラーゼや活性酸素分解酵素を皮膚に送り込めばよい。Vitixはこれらの酵素を多く含むメロンから抽出したエキスを椰子の実油で粒子化して皮膚に浸透しやすくした外用剤で、19人の白斑患者で6カ月間紫外線治療と併用し、白斑部の50％以上で色素の回復をみとめた例が78％に及んだ。

日本では、輸入代理店サンテナチュレルがこれを取り扱っている。日光浴の併用でも改善する例があるとのことで、指先など難治な例では試してみる価値があるとのこと。困った時には勧めてみよう。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年6月1日）

補体結合反応（CF）で検出される抗体は、通常、罹患あるいはワクチン接種から1年あまり経過すると陰性化するが、単純ヘルペスウイルス（HSV）では、一度感染をおこすとCF抗体価が一生低下しない。したがってCF抗体陽性率は80歳代では90％に達する。HSVのCF抗体が陰性の場合は罹患歴がないと考えてよい。それに対して、帯状疱疹では、水痘罹患後に一旦水痘帯状疱疹ウイルス（HZV）CF抗体は上昇するが、罹患1年後には陰性化するので、帯状疱疹の発症直後のCF抗体は、2/3の症例で陰性である。ただし、帯状疱疹発症2週間後にはIgG抗体と同様にCF抗体も上昇するので、診断に利用できる。

片側性の痛みだけを訴え、しばらく経過を診ても帯状疱疹の発疹が出ない患者を年に数人経験する。発疹の出ない帯状疱疹と抗体価の変動から診断した例は、個人的には経験していない。単純ヘルペスのCF抗体は、他の疾患との鑑別には使えないということがわかった。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年6月1日）

手術用具の解説。米国Delasco社のlocke Elevatorという名称の3X15mmの、剥離子が、爪甲を爪上皮や爪床から剥離するのに大変便利であるという話。陥入爪の爪廓形成術の際、予定切開線の外側にある余分な爪甲と爪上皮の間、および爪甲と爪床の間の狭いところに、それぞれ剥離子の先を滑り込ませて鈍的に剥離。爪甲を直線的に切り、ペアン鉗子で優しく引っ張ってくると爪と爪母を抜くことができる。爪上皮に生じるfibrokeratomaの摘除にも有用。

通販で入手可能とのことで、さっそくオーダーしたところ、2週間で届いた。Delasco社は医療機器以外にもシールやスタンプ、染色液やWood灯など、皮膚科関連の面白そうなグッズが勢揃い。ながめているだけで飽きない。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年5月31日）

炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease:IBD）の話題。10～20代の若年者に好発し、原因不明で根治療法はなく、生涯にわたり再燃と寛解を繰り返す。ここ10年で倍増していて、将来は欧米並みの頻度（1万人にひとり）に達すると予測されている。治療の基本は薬物療法で、5-ASA製剤の内服が寛解維持、中等度以下の寛解導入に有効である。直腸や遠位結腸に病変の主座があれば、5-ASA製剤やステロイドの注腸が行われる。いずれも潰瘍部に到達してそこにとどまり、塗り薬のように効く。

5-ASAの内服は、通常の内服薬と同様の薬理作用だと思っていたので、少し驚いた。物理的に多くの量が必要なのもそのためだと理解した。他科の基本的な話もためになる。総会でこういった教育講演があるのも悪くない。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年5月31日）

血管炎の病名はこれまでもChape-Hill分類を用いてきたが、2012年に大きな改定があり、小血管の血管炎については、病名が変わった。小血管の血管炎は、ANCA関連血管炎と免疫複合体性血管炎に分けられる。ANCA関連血管炎は、従来から顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangitis:MPA)、Wegener肉芽腫症、Churg-Strauss症候群に分類されていたが、Wegener肉芽腫症が多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangitis:GPA）に、Churg-Strauss症候群が好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangitis:EGPA）に変更された。ANCA関連血管炎としてまとめられているが、MPAはMPO-ANCAが90％で陽性、GPAはPR3-ANCAが30％で陽性、EGPAはMPO-ANCAが40％で陽性であり、陰性例も少なくない。EGPAはANCA陽性例と陰性例で臨床症状が異なる。ANCA陽性EGPAはMPAと同様腎炎を発症しやすいが、ANCA陰性EGPAは心・肺に好酸球による障害を生じやすい。

MPAに肉芽腫が加わるとGPA、さらに好酸球増多があるとEGPAという感じだが、それでよいのだろうか。EGPAは特にひどい。多発血管炎を伴う好酸球性肉芽腫ではないと思う。Wegener、Churg-Straussの名前を消し去るのも気の毒に思える。

第4回武蔵小杉皮膚フォーラムから（平成26年5月24日）

初夏になると、成人の、主として体幹に生じる環状の膨疹様紅斑をみることが少なくない。いずれも特別な誘因ははっきりしない。膨疹様紅斑は持続は1週間以上で、経過とともにわずかな鱗屑を伴う。組織もDarieの環状紅斑でみる細胞浸潤より浅く、軽い。ボレリアやHerpes simplexの感染もない。遠心性丘疹性紅斑の様に、外側には拡大しない。習慣性環状紅斑と呼称している。偏食の改善で軽快した例がある。

遠心性丘疹性紅斑とも少し臨床が異なるようだ。学会では聞いたことがないが、何となく、そういった患者がいるような気がする。遠心性丘疹性紅斑も、繰り返す患者が多い。局所に病原微生物がいるようには思えないが、いったい何が原因なのだろう。ジベルばら色粃糠疹の親戚か。集積してみる価値はありそうだ。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成26年5月22日）

アトピー性皮膚炎の家族歴のある、生後1週間以内の新生児を対象として、全身に保湿剤を外用する群と、乾燥した部位に適宜保湿剤を使用する群に分け、生後4週、12週、24週、32週に、割り付けをブラインドされた皮膚科医がADかどうかを判断し、32週までのAD発症率を比較した。保湿剤を全身に使用した群では19/46（41.3％）、適宜使用した群では28/45（62.2％）がADと診断された。予防的なスキンケアでADの発症率を減らすことができた。

スキンバリアを正常に保つproactive療法が、経皮的なアレルギー感作を抑制し、ADの発症を減らすという、はやりの理論を実証した臨床研究である。さらに長期的に、喘息やアレルギー性鼻炎の発症も抑えられるか、フォローを続けるようだ。経皮感作を防ぐための保湿を四六時中行うことが赤ちゃんの一般的なスキンケアになるとしたら、母親は大変である。なお臨床試験には資生堂のドゥーエの乳液が使われたらしい。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

ストーマ周囲に生じ、ストーマとは連続しない有痛性潰瘍に対して、peristomal pyoderma gangrenosum（PPG）という疾患名を冠し、主として消化器外科領域から報告されている。炎症性腸疾患に伴う例が多いが、ストーマ増設に至った基盤の腸疾患は、炎症性腸疾患以外にも虚血性腸炎、S状結腸穿孔など様々である。治療は通常の壊疽性膿皮症と同様、ステロイド内服やタクロリムス軟膏外用が行われ、一時的には有効である。しかし、肛門を含めた残存する腸管の炎症巣に対する治療を行わないと再発が多いと報告されている。

消化器外科領域ではタクロリムス軟膏の外用が一般的になっているらしい。ストーマ周囲であれば、局所的な原因を想像するのだが、 ストマとは連続しないというのが不思議である。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

帯状疱疹患者と同居する水痘未罹患の家族が、水痘を発症する頻度を調査した。604例の帯状疱疹患者のうち、74例が水痘未罹患の小児と同居していた。74例中8例（10.8％）で小児の水痘発症が確認された。発症部位、帯状疱疹の重症度、小児との接触の濃厚さには一定の傾向はなかった。家庭内における帯状疱疹からの水痘感染は10％程度と考えられる。

顔面など、露出部位の患者に多い傾向があるのかと思ったが、部位は関係ないようだ。帯状疱疹患者の気道にウイルスがいるかどうかはいつも問題になる。空気感染の感染源として院内待合室での対応も考えないといけないかもしれない。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

糖尿病、高血圧、高脂血症のある高齢男性。眉間、両頬、鼻根部、下顎部に紅斑と血管拡張があり、両頬は丘疹、小膿疱を伴っていて、酒さと診断。アムロジピンをARBに変更したところ1カ月で著明に改善した。Ca拮抗薬の降圧の作用は血管平滑筋を弛緩させることによる血管拡張作用であるため、酒さの発症、増悪因子になる可能性がある。

これは気づかなかった。確かに高血圧症患者は赤ら顔が多い気がするが、高血圧症そのもののためだと思っていた。Ca拮抗薬を内服している患者に多いのか、確認が必要だ。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

ざらざらの皮膚が全身性溶連菌感染症の皮膚症状であることの警鐘。猩紅熱と診断できる間擦部の紅斑や、高熱、咽頭痛などの全身症状がともにあれば小児科を受診し、全身症状が軽く、皮膚症状も典型でない症例が皮膚科を受診すると思われる。皮膚症状は毛孔性の角化を伴う、炎症のないざらざらの皮膚だけの場合もあるが、抗菌薬の投与が行われていなければ口蓋扁桃から溶連菌が迅速診断キットで証明される例が多い。手足の紅斑、いちご状舌、扁桃の肥大・発赤は診断の一助になる。全身症状が軽くても、ざらざらの皮膚が急速に生じた例では溶連菌の検出を積極的に試み、さらに尿潜血の有無を検査する必要がある。

多くの症例が供覧されたが、皮脂欠乏やアトピー性皮膚と鑑別が難しいような症例もあった。いわゆるsandpaper-like skin rashと称される病変は赤みを伴う場合だけではないということ。確かに、本人や家族が気がつかないうちに症状がピークを過ぎてしまってから皮膚科を受診することもまれではないので、迅速検査は有用なツールだと思った。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

1986年、谷奥はチメロサールによる接触皮膚炎がツベルクリン陽性反応部位をさけて生じた症例の経験から、先に免疫反応が生じている部位には、あとから起こる免疫反応が抑制される現象を臨床的AC現象と呼んだ。遅延型過敏反応では、先に生じた接触過敏反応のためにその部位のランゲルハンス細胞が動員され、細胞数の減少ないし機能低下の影響で、次の反応が抑制されると考えられている。ウルシかぶれの既往のある被験者に対し、水痘抗原皮内注射で発赤を生じた部位とその周囲にウルシを塗布した際にも、この現象が見られたという。

面白い反応だ。ランゲルハンス細胞のほかにも、Tリンパ球も関連していると思う。多形紅斑型の全身性の薬疹が、ガン治療のために放射線療法を行っていた部位にだけは生じなかった症例の経験がある。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

水疱性類天疱瘡の水疱が上皮化したあとに、、褐色調の強い、一様に角化した局面が出現することがある。2002年に近藤らが、「類天疱瘡治癒部位に生じた黒色表皮腫様皮疹」として報告した。組織学的には表皮肥厚と乳頭腫で、創傷治癒過程における表皮の異常反応と考えている。数週から数カ月で自然消褪する。

BPに限ったことではないようだ。熱傷のあとでも、見たことがある。高齢者、あるいは糖尿病患者で見ることが多いような気がするが、基盤になる病態生理があるのではないか。

第19回糖尿病フットケア研究会から（平成26年2月22日）

病院内で発生する創傷は、褥瘡は減少傾向だが、最近では医療関連機器圧迫創傷（medical divice-related pressure ulcers）と定義されたキズが問題となっている。ギブスやシーネ、酸素マスク、各種チューブが当たってできる潰瘍で、特に小児病棟での頻度が高い。発症が想定される突出部位の保護とこまめな観察による早期発見が重要である。

新しい概念で、注目したい。原因が明白だし、予防の計画も立てやすいと思われる。日本褥瘡学会が調査を開始したとのことで、早々に対応指針が出るだろう。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

遠心性丘疹性紅斑は春から夏にかけて好発する、成人の体幹に生じる疾患である。発汗試験を行ったところ、病変部での発汗増加があり、皮膚生検では汗腺周囲にリンパ球浸潤がみられた。抗ヒスタミン薬内服とステロイド軟膏外用では効果がなかったが、サウナ浴の禁止、塩化アルミニウムローションの外用で発疹が消褪した。

汗腺周囲にリンパ球浸潤があると機能低下になりそうだが、病変部だけに発汗増加があるというのが不思議だ。塩化アルミの外用が効くとは知らなかった。時々経験するので、是非試してみたい。以前から気になっていた疾患なので、当院の患者の背景をいずれまとめてみたい。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

帯状疱疹の多数の入院例からの解析。帯状疱疹入院患者のHSVに対するEIA-IgG抗体陽性率は40～50代では52.4％で、同年代の健康人の陽性率70.9％より有意に低い。また、40～50代では、三叉神経領域に帯状疱疹が出現した患者のHSV抗体陽性率は36.1％で、他の部位の帯状疱疹患者の陽性率74.1％に比べると有意に低かった。

おもしろい、意外な結果である。HSVが星状神経節に潜伏していると、三叉神経領域のVZVが再活性化しにくいということか。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

自験例であるが、2013年の風疹流行時、18名の成人例を経験した。風疹は発熱とともに発疹が出現するので、発症して1～2日目に初診する。その後自宅安静を指示し、社会復帰してよいかどうかの判断のため、初診後3～4日すなわち発症して4～6日に再診することになる。初診と再診の2点で抗体価の変動をチェックした。採血の間隔が、たとえ3～4日と短くても、HI抗体、EIA-IgG抗体、EIA-IgM抗体の有意な変動が確認された。ただし、初診時に、あまりにも発症直後であるため、EIA-IgM抗体が陰性と判定される例が18例中7例にあった。初診時だけの採血では、風疹ではないと判断される可能性がある。また、発症後4～6日の再診時に、すでにEIA-IgG、HIが陽性となっている例も18例中7例あり、再診時だけの採血では、既感染と判断される可能性がある。

ウイルス感染症の診断に有用な抗体価の変動を確認するためには、2週間ぐらいの間隔をあけて2回採血をする（ペア血清）というように臨床検査学で習ったが、風疹の場合には3～4日でも十分変動するということがわかった。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

2007年に報告されたLegius症候群は、カフェオレ斑、小褐色斑を伴うためNF1と誤診されやすいが、神経線維腫は生じない。SPRED1遺伝子の変異による常染色体優性の遺伝性疾患で、頭蓋骨変形や神経行動や発達の異常を来すが、中枢神経症状、脊柱彎曲、虹彩の小結節はみられない。NF1と診断された5％はこの疾患である。

カフェオレ斑をみたら疑わなくてはならない大事な疾患だと思った。神経線維腫はないが脂肪腫を伴うことが多いとのこと。SPRED1とはどんな遺伝子なのか、調べておこう。

第39回横横会から（平成26年1月30日）

丘疹とは、炎症に基づく細胞成分の増加による（水だけではない）小さな盛り上がりで、病理組織を加味して以下のように分類する。1)紅斑性丘疹、2)膨疹性丘疹（痒疹丘疹の始まりで角層のすぐ下に小水疱があるので、てっぺんがびらんになる、3)漿液性丘疹（湿疹丘疹で、水疱は基底層に接する）、4)壊疽性丘疹、5)苔癬丘疹（表皮の変化が加わる）。

痒疹は膨疹性丘疹で始まり、個疹は癒合せず、多発しても正常の皮膚に境されている。7～10日たつと水が減って充実性丘疹となり、真ん中がへこんで色素沈着が加わり、さらに不規則な表皮肥厚が生じる、と教わった。学会などでは語られなくなったが、最近の教科書には書いてあるのだろうか。

第4回日本皮膚科心身医学会から（平成26年1月26日）

「泣けるビデオ」鑑賞中、前頭前野の血流にどのような変動があるかを光トポグラフィーを用いて計測した。泣く25秒ほど前の胸の高鳴る時に心拍数が増加し、泣く直前に血流増加のスパイクがあり、泣くと同時に心拍数が下がり、副交感神経優位の状態となった。心理テストではネガティブな気分尺度の改善がみとめられた。

涙は1歳までは出ない。1歳からはストレス伝達の道具となり、小児では自己に加わるストレスで悔し涙を流す。成人では自己のストレスとは別に、他者の行動に共感して流す感動の涙があるということで、それぞれに意味があるようだ。興味深い話だった。

第4回日本皮膚科心身医学会から（平成26年1月26日）

長島型掌蹠角化症は常染色体劣性遺伝で、掌蹠を中心に紅斑を伴う角化が主症状。多くは1歳までに症状が出現する。紅斑は手背・手関節屈側、足背・アキレス腱部に至り、しばしば多汗を伴う。手を水につけると、5～10分で紅斑部の角質が白色浸軟するのが特徴。全エクソンのDNA解析を行った結果、セリンプロテアーゼインヒビターのSERPINB7にホモの変異がみつかった。もっとも多いc.796C>T変異は、日本人ではおよそ50人に1人が保因者であり、1/50×1/50×1/4＝1/10,000、1万人にひとりに発症する計算になる。

このほか抗コリン作用を有するパーキンソン病治療薬（アキネトン・アーテン）、抗コリン作用を有する第一世代抗ヒスタミン薬（ポララミン・ピレチア）などについてはガイドラインでの言及はない。プロ・バンサインは使ったことがないが、効果と副作用はどんなものだろう。

神奈川県皮膚科医会学術講演会から（平成26年1月18日）

ニキビの発症にはアンドロゲンが重要な役割を担う。第2指／第4指の長さの比（2D/4D)は胎生期アンドロゲン曝露を反映する（低比で高曝露）。16～40歳のニキビ患者251人（女性68％）、と健常者120人（女性73％）の2D/4Dを検証。ニキビ女性の2D/4Dは両手とも健常女性より有意に低く、ニキビ重症度、持続期間とも相関した。男性では有意差なし。

まず、胎生期アンドロゲン曝露と指の長さが関連する、という仮定が根拠なしと思ったが、マウスの実験で確かめられていて、2011年のProNASに報告されているとのこと。何人かで計ってみたが、傾向はよくわからなかった。

平塚市医師会講演会から（平成25年12月19日）

スキンテア（skin tears）は看護の現場からincident reportが必要な状況として報告されたものである。加齢と光老化による皮膚の脆弱性に基づく、摩擦・ずれにより発生する外傷で、高齢者の前腕や下腿に多く、高齢者施設での発生頻度は4％であった。日本創傷・オストミー・失禁管理学会ではオーストラリアで用いられているSTAR分類の日本語版を公表し、評価と治療のアルゴリズムを定めている。

高齢者では、体位交換で前腕を握っただけでもズルっと剥けることがある。incidentとして集積することは看護・介護現場では必要だろう。ステロイド薬外用、内服がrisk factorである。治療は剥離した皮弁を可能な限り元に戻し、ステリストリップを貼っておくこと。

第21回横浜臨床医学会学術集談会から（平成25年12月7日）

逆流性食道炎のため2カ月前からランソプラゾール30mgを内服中の70歳代女性。1日10～20回の水溶性下痢が連日続くようになったが、止瀉薬で改善しない。大腸内視鏡では空腸から直腸の全体に粘膜の肥厚があり血管透過性が低下し浮腫状。生検では粘膜の再生性変化と散在性に膠原線維の増生があり、膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）と診断。ランソプラゾール内服中止1週間後から症状が改善した。血便を伴わない慢性水溶性下痢では、薬剤性の可能性を考えておく必要がある。

タケプロンによる症例が多いらしい。他のPPI、NSAIDs、アスピリンなどによる症例の報告もあるようだ。皮膚でも、真皮膠原線維の増生が起こる可能性があるのだろうか

第143回神奈川県皮膚科医会例会から（平成25年12月1日）

尋常性白斑と脱色素性母斑の鑑別に、ウッド灯が有効。尋常性白斑ではアイボリーホワイトの光を発するが、脱色素性母斑では発しない（off white）。脱色素性母斑ではメラニン細胞の数は正常、先天的に一部の皮膚メラノサイトに機能異常が生じるために不完全脱色素斑になる。辺縁は鋸歯状のことが多く、また患部から生える毛も黒い所があり、いずれもダーモスコピーで確認しやすい。

ウッド灯を白斑に当てて見たことがなかった。脱色素斑のダーモスコピー所見はかなり整理されてきた。ウッド灯を照らしてダーモスコピーで見ると、もっとわかりやすいかも知れない。

第29回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成25年11月24日）

長島型掌蹠角化症は常染色体劣性遺伝で、掌蹠を中心に紅斑を伴う角化が主症状。多くは1歳までに症状が出現する。紅斑は手背・手関節屈側、足背・アキレス腱部に至り、しばしば多汗を伴う。手を水につけると、5～10分で紅斑部の角質が白色浸軟するのが特徴。全エクソンのDNA解析を行った結果、セリンプロテアーゼインヒビターのSERPINB7にホモの変異がみつかった。もっとも多いc.796C>T変異は、日本人ではおよそ50人に1人が保因者であり、1/50×1/50×1/4＝1/10,000、1万人にひとりに発症する計算になる。

日本に1万人以上患者がいるということで、意外に多い疾患である。それにしても、全遺伝子解析を行おうと決めて、その結果、候補が一つだけだったというのが、すごい。

第29回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成25年11月24日）

酒さの血管拡張に対して、欧米では2013年から血管収縮作用のあるアドレナリンα2作動薬の外用薬、Mirvaso0.33％gelが処方されるようになった。効果は外用後30分から見られるようになり、3時間持続、10時間後には元に戻るという対症療法であるが、とりあえず赤みをおさえたいという場合には選択枝の一つとして考えてよい。

知らなかった。ブリモニジン0.33%がその主成分である。緑内障・高眼圧治療薬のアイファガン点眼液はこれと同一の成分で、濃度は0.1％だが、皮膚に外用するとどうなるのだろう。

第65回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成25年11月10日）

6カ月の女児で臀部・肛囲・腋窩・口囲に腸性肢端皮膚炎に似た病変が生じた。血清中亜鉛は低値だったが、SLC39A4の遺伝子変異はなし。兄も乳児期に同様の症状があったが離乳食を開始してから改善したという経過から、低亜鉛母乳が原因と判断。母の遺伝子変異を検索したところSLC30A2にヘテロの変異が見つかった。SLC30A2は亜鉛の輸送蛋白の一つで、乳腺以外には前立腺、膵、網膜などで発現しているが、母には低亜鉛母乳以外の症状はなかった。

発症する児には遺伝子変異がなく、その母の遺伝子変異が児に症状を起こすという、変わった遺伝性疾患。低亜鉛母乳による後天性亜鉛欠乏症の一部はこの疾患とのこと。亜鉛輸送の破綻は他の臓器にも異常を引き起こしそうだが、何もないのが不思議だ。

第65回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成25年11月10日）

生物学的製剤による治療を受ける患者は、PASIが90％改善までいかないとDLQIの改善が見られないという。通常はレミケードを第1選択薬として使用するが、40週ぐらいで、効果が減弱する例があり、二次無効（レミ切れ）といわれている。これは、レミケードに含まれるマウス蛋白に対する中和抗体が原因と考えられている。二次無効を生じた例ではヒュミラ、ステラーラへの変更を余儀なくされ、使える薬剤が減ることへの不安が解消されない（バイオ難民）。

流行しそうなtermで印象的だった。PASI90％改善はかなりハードルが高いが、満足度の高い乾癬治療は、今後も生物学的製剤に頼ることになりそうだ。開業医としては、ちょっと寂しい気がする。

実地医家のための糖尿病治療を考える会（平成25年11月7日）

最近の大規模臨床試験の結果、罹病期間が長く血管が脆弱化した糖尿病患者では、厳格な血糖管理による大血管障害へのベネフィットは認められなかった。糖尿病治療は厳格な血糖低下を目的とするのではなく、個々の患者の状態に応じた質の高い血糖コントロールが必要である。薬物療法によって低血糖が頻発すると見かけ上のHbA1c低下をきたす。また薬物用法によって体重増加を生じることがある。これからは、血糖の変化がなるべく平坦で、低血糖や体重増加を生じさせない糖尿病治療が求められる。DPP-4阻害薬は患者の食生活に応じて血糖の管理が可能な薬剤として有用である。

なぜDPP-4阻害薬がこれほどまでに注目されているのか、少しわかったような気がする。ただDPP-4阻害薬はいずれも高価で、医療経済的にはメトホルミンが第一選択薬とのこと。たまには内科の勉強もしておかないと、浦島太郎になる。

第64回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成25年11月2日）

女性の外陰部に生じたPaget病に対して、手術、放射線、imiquimod外用などを施行され、残存病変の有無がわからない状態。ミノマイシンの内服を行ったところ、紅斑部2カ所に色素沈着が出現し、これがPaget病の病変だった。ミノマイシンによるPaget病のあぶり出しは切除範囲の決定に有用である。

ミノマイシンの副作用が役に立つとは意外である。機序はよくわからないが、全例で病変部に色素沈着が起こるのであれば試してみる価値がありそうだ。追試を期待したい。

第64回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成25年11月2日）

20代男性。家具の組み立てで金槌を使用し、手指、手背に痒みと浮腫が出現した。年に数回、同様のエピソードがあり、24時間以内に浮腫は消褪していた。補体は正常、D-dimerが2.7と上昇。前腕にサーモミキサーで10分間振動負荷を加えると、接触部位だけでなく前腕全体に浮腫と痒みを伴う潮紅が出現し、7時間持続した。Vibratory angioedemaと診断。国外では9例の報告があり、常染色体優性遺伝と孤立性がある。

面白い症例だった。生検はされていなかったが末梢の好酸球増多はないようだ。上肢のangioedemaではこの疾患も考えておく必要がありそうだ。

第9回神奈川皮膚免疫アレルギー疾患研究会から（平成25年10月12日）

太藤病は毛包とその周囲の真皮に好酸球浸潤があり、インドメタシンの全身投与が奏功する。インドメタシンはPGD2受容体CRTH2のアゴニストで、正常人末梢好酸球のCRTH2発現はin vitroにおけるインドメタシン処理により減弱した。また同時に好酸球上のCCR3発現も低下した。好酸球のPGD2単独またはPGD2+eotaxin（CCL11）に対する遊走はインドメタシン処理により抑制された。太藤病の皮膚病変部では造血器型PGD合成酵素陽性細胞が多数みられた。インドメタシンは局所でのPGD2産生抑制と好酸球のCRTH2発現抑制のため治療効果を発揮している。

好酸球増多をきたす太藤病以外の疾患、例えばアトピー性皮膚炎の紅皮症などでも同様の作用があるのか興味がある。ステロイド内服が末梢好酸球を減らす機序はどうなっているのかも調べておく必要がある。

第9回神奈川皮膚免疫アレルギー疾患研究会から（平成25年10月12日）

好酸球増多症候群（HES）は好酸球増多（1,500/μ3）が2回以上、組織の好酸球浸潤、臓器障害の3つを特徴とする疾患で、これまでは特発性と考えられていたが、最近は2つのサブカテゴリーが存在することが明らかにされた。1つは標識遺伝子であるFIP1L1-PDGFRA陽性のmyeloproliferative HES（M-HES）、もう1つは異常Tリンパ球によりIL-5の過剰産生が起こり、多クローン性の好酸球増多とともにIgEが高値となるlymphocytic variant HES（L-HES）である。M-HESは17:1で男性に多く、イマチニブが奏効する。L-HESは男女比が1:1で、従来からの治療法である副腎皮質ステロイドに加えて、抗IL-5モノクローナル抗体mepolizumabが有効である。

これは勉強不足で知らなかった。遺伝子検査が行えない場合でも、イマチニブが第一選択になっているようだ。L-HESはかなりまれな疾患なので、女性で、長期間持続する基礎疾患のない好酸球増多はlymphomaかChurg-Strauss Syndromeになるとのこと。

第1回疥癬研究会から（平成25年10月6日）

疥癬に対するイベルメクチンの作用点は表皮角層であるため、イベルメクチンの全身浴法を試みた。150Lの湯船にストロメクトールを4錠（12mg）で、80ng/mlの濃度が得られる。これは十分な有効治療域である。5分の沐浴で8時間皮膚中に残存し、血中からは検出されない。したがって、集団感染における、集団への投与経路として有用で、外用薬を塗る手間もいらず、さらに血中に入らないことから副作用も軽減でき、乳児や妊婦への投与も可能となるかもしれない。

これはうまくいったら面白い。5％のスミスリンが疥癬の治療薬として発売されるが、これも全身浴に使えるかもしれない。なお、国外では0.5％イベルメクチンがSkliceという名称で頭ジラミの外用薬として使用されているとのこと。

第1回疥癬研究会から（平成25年10月6日）

イベルメクチンの血中濃度と食事の関連について、国外ではGuzzoが、30mg服用時のデータを示した。空腹時ではTmaxが4.6時間、Cmaxが84.8ng/ml、t1/2が20.1時間、AUCが1538.4ng時間/mlだったのに対し、高脂肪食摂取後では、Tmaxが4.3時間、Cmaxが260.5ng/ml、t1/2が15.0時間、AUCが5951.9ng時間/mlで、AUCが2.57倍に上昇した。腸管糞線虫症では、腸管の糞線虫の駆虫が目的なので、薬が吸収されずに腸管内に移行した方がよいので食前投与が望ましく、疥癬では、皮膚角質中のヒゼンダニの駆虫が目的なので、薬が吸収され血中に移行、皮膚に到達するため、食後がよい、ということになる。

そういう話は以前から聞いていたが、しっかりとデータを示されると納得する。ストロメクトールの添付文書では疥癬に対しても用法は食前だが、改める必要があるかも知れない。

横浜小児医療懇話会から（平成25年10月5日）

1974年本邦で開発された弱毒生水痘ワクチン（Oka株）は、その有効性、安全性が高く評価され、1985年WHOで最も望ましい水痘ワクチンと認定され現在全世界で使用されている。日本では1987年から任意接種ワクチンとして使用されてきたが、接種率は30％と普及していない。米国では1995年に1歳での定期接種が導入され、その当時は2～6歳に多かったが、10年後の2004年には5歳から11歳に多くなった。2004年以降の5歳から上の年齢の発症はワクチン接種児がほとんどを占め、breakthrough varicella（BV)と呼ばれている。この結果を踏まえ、米国では2006年から2回接種（1回目：12～18カ月、2回目：4～6歳）とし、水痘の発症を95％減少させた。

水痘ワクチン接種後に20～30％が4年以内にBVを発症するというデータから、日本小児科学会では、1回目：12～15カ月、3カ月以上あけて1歳台に2回目：18～23カ月、を推奨しているようだ。このスケジュールでの5歳以降のBVの発生頻度はどうなっているのか。1回と変わらないのであれば米国のスケジュールの方がよいような気もする。定期接種になったあとの疫学に注目しよう。

第17回川崎市皮膚科医会から（平成25年10月2日）

ランゲルハンス細胞（LC）は全身の表皮を密なネットワークで網羅する生体最前線の樹状細胞である。LCの起源および表皮への動員機序はほとんど不明であったが、LC前駆細胞（pre-LC）を可視化することで、この細胞が骨髄の単球サブセットに由来することが明らかになった。Pre-LCはケモカイン受容体CCR2とCCR6に依存しながら毛嚢漏斗部と峡部を経由して表皮へと動員されるが、毛隆起部は動員を抑制する機能のあるCCR8のリガンドを多く産生する細胞があり、炎症が生じた際に樹状細胞の過剰な流入から幹細胞領域を守っていると考えられる。

骨髄由来であるということは何となく想像がつくが、わずかな刺激だけで、ものすごい勢いで集まってくる動画には感動した。手掌・足蹠の無毛部へも、LCは近くの毛嚢を経由して入り、横に移動していくとのこと。永久脱毛が免疫不全を起こすかもしれないと結んでいた。

第17回川崎市皮膚科医会から（平成25年10月2日）

無機物質の表面分析に用いられる質量分析顕微鏡（TOF-SIMS）を用いた観察で、角層がカリウム高・アルギニン低の外層、カリウム低・アルギニン高の中層、カリウム低・アルギニン低の内層の三層構造であることが証明された。上層は洗うと流れてしまう層で、様々な物質が浸透するスポンジ、中層は天然保湿因子に富み、一部の物質を通さないバリア、下層は多くの物質を通さない、2列目のバリアとして機能している。フィラグリン欠損マウスの皮膚では、下層のバリア機能が特異的に障害されていた。

これまでは半導体の分析などにしか用いられたことのないツールを駆使したというところにアイデアを感じる。面白かった。ところで、経皮感作がアレルギーを生じ、経口だとトレランスに働くという話をよく聞くが、粘膜のバリアはどうなっているのだろうか。

第850回日本皮膚科学会東京地方会から（平成25年9月28日）

7歳の女児で、両膝の固定性関節炎と間歇性の発熱。下肢に蕁麻疹様の紅斑を伴う。抗CCP抗体陰性、MMP-3高値。紅斑の病理組織は一部に膠原線維の変性を伴う好中球の浸潤があり、リウマトイド疹に合致する。若年性特発性関節炎（JIA）の多関節型と診断した。JIAは全身型（弛張熱が特徴で、かつての若年性関節リウマチ＝Still病）、多関節型、単関節型に分けられている。

熱発が間歇的で弛張熱でないことが重要で、肝脾腫、リンパ節腫脹、心膜炎、胸膜炎などの合併が少ないことも考慮して診断されるらしい。JIA=JRA=Still病だと思っていたので、勉強になった。

第850回日本皮膚科学会東京地方会から（平成25年9月28日）

免疫不全のない30代女性の症例。微熱が続き、足蹠に暗紅色で圧痛のある小結節を認めた。臨床的、組織学的にOsler結節と診断。心内膜炎が証明され、原因菌は口腔内常在菌であった。細菌性心内膜炎に伴う皮膚症状には、指趾端に生じる圧痛のない紫斑（Janeway斑）と爪下の出血がある。また、網膜には中央が白色の出血斑をきたし、これをRoth斑という。いずれも、細菌による塞栓が原因。

Roth斑が網膜におこる病変というのがミソ。昔、内科で習った覚えがある。Janeway斑は結局Osler結節の初期病変あるいは出来そこない、ということであろう。久々に聞いた冠名のsignなので、印象深かった。

第77回日本皮膚科学会東部支部学術大会から（平成25年9月21日）

高齢女性の左足、外踝周囲の発赤、疼痛。蜂窩織炎の診断で入院したが抗生剤が無効。足関節穿刺液からピロリン酸カルシウム塩が検出され、偽痛風と診断した。NSAIDと補液で経過した。症状は痛風に似るが、痛風が圧倒的に男性に多い（95％以上）のに対して、偽痛風には男女差がなく、女性にもよくみられる。また、痛風が中年に多いのに対して、偽痛風は高齢者に多いことも違いの1つ。レ線ではカルシウム沈着が証明される。関節液の結晶が鑑別の決め手で、ピロリン酸カルシウム塩の結晶は単斜もしくは三斜結晶で、尿酸塩の針状結晶と形が異なる。

ピロリン酸カルシウムを下げる薬はない。肝障害があるとピロリン酸が上昇するらしい。加齢、肥満が誘因のようだ。皮膚症状をきたすこともあるということで、足関節部の皮膚病の鑑別疾患として覚えておこう。

第77回日本皮膚科学会東部支部学術大会から（平成25年9月21日）

高齢者女性の両下腿に生じたnecrobiosis lipoidica（NL）に似た紅斑局面。生検では類上皮細胞性肉芽腫が主体。アクネ菌に対する抗体を用いた免疫染色で肉芽腫内に陽性。臓器症状はなく、局面型皮膚サルコイドと診断した。両下腿では真皮内血管周囲の類上皮肉芽腫が循環障害の原因になり、真皮・皮下の変性からNLに類似した病変を形成するのではないか。症例は中年以降の女性に多いが、理由は不明。

高齢女性の例を当院でも経験した。アクネ菌の検察をしたところ、陽性だった。顔や上肢にも局面型のサルコイドが併発していたので、下腿伸側という部位が、特殊なのだと思われる。

第77回日本皮膚科学会東部支部学術大会から（平成25年9月21日）

体幹・四肢の数カ所に少数出現した環状紅斑で、痒みがある。3月に誘因なく初発し、7月、10月に再発。辺縁がわずかに膨疹様に隆起し、中央は色素沈着を伴う。それぞれ2週間で消褪。生検で真皮の好酸球増多と脱顆粒。DDS75mgの内服が有効であった。eosinophilic annular erythemaという病名で報告されている。

春先から初夏にかけて、成人の体幹に環状で辺縁が膨疹様、内側がやや褐色になる紅斑症を経験することがある。遠心性丘疹性紅斑と診断することが多かったが、丘疹は目立たないことが多いので、何だろうと思っていたが、これかもしれない。生検は多くないが過去にさかのぼって集積してみよう。

GSKIN SEMINARから（平成25年9月15日）

単純ヘルペスウイルスによる角膜病変の復習。通常は角膜上皮炎の形をとり、樹枝状角膜炎とよばれる。ウイルスに対する遅延型過敏反応は角膜実質を侵し、円板状角膜炎となる。角膜中央が白く濁って内皮側に出っぱる。角膜輪部炎（limbitis）は角膜の辺縁の浮腫が原因で、60％以上で眼圧上昇をきたす。角膜ヘルペス再発病型の14％を占め、少なくないが、診断が難しい。

輪部炎は霧視と異物感が自覚症状で、眼圧上昇が特徴。皮膚病変を伴う眼部単純ヘルペスに伴う場合もある。ただし、通常は三叉神経節に潜伏したウイルスの再活性化が角膜病変を単独で起こすので、皮膚科医が診ることがないうこと。

第22回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（平成25年9月12日）

褥瘡のポケットは、尿取りパッドによる滲出の管理とゆるい保護だけである程度改善する。ポケットの奧に細菌感染ないしcritical colonizationがあるとそれに接しているところの肉芽が白くなるので、機械的に掻破したり、水圧式ナイフ（バーサジェットS）によるデブリを行う。ずれが解消しポケットが半分になったら少し保護、ポケットがなくなったらしっかり保護することが基本。ポケットの切開は出血の問題があり、あまり施行しない。

形成外科医で褥瘡治療のオーソリティーからの話で、意外だった。これまで、ほぼ全例切開してきたので、驚いた。確かに切開後の止血は大変だが、在宅ではジェット水流もないし、ポケットの奧を目視する必要もあるので、切開はやむを得ないというのが、私見である。

第22回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（平成25年9月12日）

骨突出部の褥瘡が頻回のおむつ交換や褥瘡管理による体位変換で悪化している場合がある。褥瘡内褥瘡や肉芽塊による段差も擦れと圧が加わっている証拠。体位変換の際には、ポジショニンググローブ（モルテンのオレンジ手袋）を使って、骨突出部をしっかり支えて、残留擦れ力が残らないように動かすことが重要。

モルテンのオレンジ手袋は知らなかった。看護師、介護者にさっそく使ってもらうようにしよう。

皮膚アレルギーUpdate講演会から（平成25年8月3日）

アトピー性皮膚炎でフィラグリン遺伝子異常がある割合は30％ほどで、早期発症で重症、総IgEが高値、手掌の深いシワが多い（palmar hyperlineality）などの特徴があるが、遺伝子異常がなくても炎症によってフィラグリンの発現がタンパク質レベルで低下することがわかってきた。Th2サイトカインであるIL-4、IL-13ではフィラグリンが低下、Th1サイトカインであるINF-γではフィラグリンが上昇する。抗IL-4R抗体、ステロイド、タクロリムスでもフィラグリンが上昇する。

フィラグリンの発現レベルが恒久的ではなく変動する、というところがミソ。結果としてアトピー性皮膚炎の経過を反映することになりそうだ。フィラグリン発現を上昇させる創薬が注目されることになりそうだ。

第18回日本ラテックスアレルギー研究会から（平成25年7月28日）

柑橘類のOAS患者23例のまとめ。10代が多く、78％が女性。オレンジ、ミカン、グレープフルーツの他、ジュースや缶詰の加工品も半数以上で誘因となっていた。87％で花粉症の自覚があり、施行した全例でスギ花粉の特異的IgEが陽性。Immunoblotでは13kDa付近にIgEの結合がある症例が多く、15例中7例でスギ花粉によるImmunoblot inhibitionがみられた。柑橘類のOASではスギ花粉による感作が原因と考えられる症例がある。

ハンノキ、オオバヤシャブシ、シラカンバの感作ではOASが多いと知っていたが、スギ花粉はあまり関連がないと思っていた。スギ花粉症患者には、OASの有無も聞いてみないといけない。

第37回日本小児皮膚科学会から（平成25年7月14日）

生後2週間の男児で、右側胸部に褐色の局面がある。擦過刺激で皮膚の隆起が生じ、pseudo-Darier signが陽性だった。生後1カ月で軟毛が生えたところで、このsignは陰性となった。組織学的には平滑筋線維束の増生で、肥満細胞の増加はなかった。

これは気がつかなかった。ヒスタミンとは無関係で立毛筋が逆立つという現象か。毛が生えると消失するというのもおもしろい。なお、皮膚と子宮に多発性の平滑筋腫が生じる女性の遺伝性疾患があり、Reed症候群と呼ばれるが、この症候群でもpseudo-Darier signが陽性となり、診断的意義があるとのこと。

神奈川県皮膚科医会夏の勉強会から（平成25年6月29日）

性器ヘルペスの発症は、1)初感染初発、2)非初感染初発、3)再発がある。2)は過去に感染したときは無症状であって、何らかの誘因によって、初めて病変を経験することで、症状は初感染よりも軽いことが多い。HSV-1抗体陽性者はHSV-2の初感染が無症候性になりやすい。また、HSV-2抗体陽性者は、HSV-1の感染自体が起こりづらい。

非初感染初発は、まったく意識しておらず、再発性として扱ってきてしまった。再発性との臨床症状、抗体価の変動の相違について、調べてみる必要がありそうだ。

第62回神奈川医真菌研究会から（平成25年6月22日）

マラセチアは皮膚の常在真菌であるがM.globosaとM.restrictaはアトピー性皮膚炎（AD）の増悪因子の一つとして注目されている。AD患者血清IgEと反応するマラセチア抗原を検索した結果、M.globosaの42kDaのタンパクが主要アレルゲンとして検出された。さらにこの抗原はheat-shock protein 70（hsp70）ファミリータンパクの分解産物であるMGp42であることが明らかになった。ヒトケラチノサイトをM.globosaで刺激すると、IL-5、IL-10、IL-13などのTh2型サイトカインの分泌が認められた。また、M.restricta刺激ではIL-4のみの分泌が認められた。M.globosaとM.restrictaはヒトケラチノサイトに対してそれぞれ異なるTh2型サイトカイン応答を誘導し、それぞれのサイトカインが相乗的に作用することによりTh2免疫応答の誘導を介したアトピー性皮膚炎の増悪に関与している可能性が示唆された。また、M.globosaとM.restrictaがヒトケラチノサイトのThymic Stromal Lymphopoietin（TSLP）産生誘導を惹起することを見出し、このTSLP産生誘導を介したTh2型免疫応答もADの病態に関与しているものと考えられる。AD患者では、皮膚バリア機能の低下に伴い、皮膚菌叢の経皮侵入が起こりAマラセチアによるケラチノサイト刺激が惹起されるものと考えられる。

ちょっと難しいが、アトピー性皮膚炎が「バリア病」であるという、経皮感作とは別の側面を示しているようだ。ただ、癜風の病態をどう説明するのかが、よくわからない。

第112回日本皮膚科学会総会から（平成25年6月15日）

70代の女性で、幼少時から疎毛、爪の変形、歯牙欠損がある。5年前から足蹠、両下腿に小結節が生じて、乳頭種状の局面を形成した。生検では好酸性の小型な細胞が下方に増殖し吻合状構造を呈し、間質の増生もありsyringofibroadenomaと診断した。常染色体劣性遺伝でWntシグナル伝達経路の変異で生じるSchopf-Schulz-Passarge Syndromeである可能性が高いと考えた。

外胚葉性の形成異常をきたす疾患の一つとして覚えておこう。石灰化上皮腫もWntシグナル伝達系の異常と関係があるらしい。また家族性腺腫性ポリポーシスも同様の範疇だそうだ。

第112回日本皮膚科学会総会から（平成25年6月15日）

皮膚筋炎と関節リウマチ（RA）の併発した患者、MTXの内服1年後から両下腿に潰瘍を生じ、徐々に拡大、四肢に多発性の皮下結節が生じてきた。皮下結節の病理組織は柵状肉芽腫の像を呈し、リウマチ結節と診断した。MTXの中止で潰瘍、結節は改善した。MTX投与中にリウマチ結節が誘発されることがあり、MTX-induced accelerated nodulosisとよばれる。手指の関節に生じる小さな皮内～皮下の結節が典型疹である。原疾患はRAが多いが、性別、リウマチ因子の値、疾患の罹病期間、MTXの投与期間とは関連がない。またRA以外にも若年性特発性関節炎や関節症性乾癬などでも報告がある。

初めて聞いた。MTXでは間質性肺炎も起こることを考えると、線維に対する反応なのか。リンパ球増殖症もあるし、不思議な薬理作用があるようだ。

第112回日本皮膚科学会総会から（平成25年6月15日）

突然の片側性下腿腫脹で来院。膝膕から下腿にかけての筋膜下にエコーで液体の貯留があり、漿液性ないし血性の穿刺液を認めたため、ベーカー嚢腫の破裂と診断。関節リウマチなどの慢性炎症性疾患に併発する症例が多く、破裂するとDダイマー、CRPの上昇を伴うので、深部静脈血栓症との鑑別が必要になる。

これまでにあったかも知れない病態だと思う。整形外科との境界領域の疾患は判断が難しい。嚢腫の圧迫によって膝窩静脈に血栓性静脈炎を生じている場合もあるらしい。治療は穿刺と圧迫で、ステロイドの局注も行われるとのこと。

第112回日本皮膚科学会総会から（平成25年6月15日）

毛髪の成長サイクルについての検討。同一個人10名で4年間にわたって、頭頂部の1cm2をダーモスコピーで観察し、成長期と休止期にある毛髪の比率見たところ、12月が9.8％±1.8％だったのに対し、8月では11.6％±2.1％と最も多く、したがって秋に抜け毛が多くなり、密度が低くなることがわかった。温度、発汗、紫外線などの外的要因が関係しているようだ。

抜け毛の本数ではなく、ダーモスコピーでの観察というところがミソ。休止期毛が8月に増える理由は、外的要因というか、ヒトという生物としての環境への対応なのだろう。抜け毛を気にする患者への説明には使えそうだ。

第45回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（平成25年6月6日）

尋常性乾癬で生じる爪の病変は、病理組織像に対応している。爪甲の白斑、鱗屑を伴う陥凹はいずれもparakeratosisを示す。爪甲の肥厚はhyperkeratosis、爪下の点状ないし線状の出血はAuspitz現象そのものである。爪の赤みは爪床の慢性炎症を示す。また、尋常性乾癬では爪半月が大きいのが特徴の一つで、これは爪上皮の表皮細胞のturnoverが亢進していることを表している。

なるほど、わかりやすい。皮膚病変を見たら、その病理組織像を頭の中に描くことは、疾患の理解に非常に役に立つと改めて感じた。

第3回Dermatology WEBカンファレンスから（平成25年5月21日）

7カ月の乳児の足蹠に生じた異汗性（汗疱状）湿疹でニッケルのパッチテストが陽性。本人は母乳と少量の離乳食のみで、ニッケルを含む食物の摂取はない。母がチョコレートとココアを好むため、母乳経由の移行を考え、母にチョコレートとココアの摂食を禁止したところ、改善した。その後、母にチョコレートを負荷し母乳を与えたところ、乳児に湿疹が再燃。母乳経由の全身性金属アレルギーと診断できた。食物に含まれる金属は90～99％が便から排出されるが、残りの1％は腸管から吸収され、尿、汗、乳汁にも排泄されるとのこと。

もしかすると、肛囲の湿疹やかゆみも排泄物中の金属が原因である場合がありそうだ。これまで、肛囲の痒みを訴える患者に、金属アレルギーの有無を聞いたことはないが、調べてみる価値があるかもしれない。

エキシマクリニカルスタディーセミナーから（平成25年5月26日）

分節型の尋常性白斑のうち、治療に反応しやすいものは、FA:face、C:children、E:early stage、S:small lesionで、FACESと思えておく。ただし、顔では額正中部、内眼角、口角部は治りにくい。エキシマの線量は紅斑が2日続く程度がよい。

初期はやはりステロイドの外用が必要だというが、初診時に早期病変あるいは進行期の病変であると診断するのが難しいと思っている。多くの経験を積むしかなさそうだ。

第25回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成25年5月12日）

アスピリン喘息では末梢血の白血球周囲に血小板が多く付着し、システイニルロイコトリエン（CysLTs：LTC4，D4，E4）の過剰産生に関与していると言われている。負荷試験で確定診断したアスピリン喘息患者の安定期の血小板を材料として、活性化マーカー（CD62P、PAC1、CD63、CD69）を検討した。コントロールと比べ、PAC1及びCD63の発現細胞数が増加していた。

NSAIDs不耐症といわれる疾患はどうもピンとこないが、血小板が活性化していて、準備状態にある、ということはわかった。特発性蕁麻疹にもつながるデータだと思う。

第25回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成25年5月12日）

20代の女性。アトピー性皮膚炎のある美容師で、コラーゲンを含むヘアトリートメント剤を使った後に、手のかゆみと浮腫が出るようになった。その後、豚骨ラーメンを食べた後にアナフィラキシーを生じた。加水分解コラーゲン含有トリートメント剤のプリック陽性豚骨ラーメンのスープ、ゼラチンのプリックテスト陽性。ゼラチンのCAP-RASTも7.06と陽性。経皮感作によって成立したゼラチンアレルギーと診断した。

まず、ゼラチンが加水分解コラーゲンと表示されることを知った。ゼラチンアレルギーはグミキャンディーで起こると時々報告されているが、豚骨ラーメンでも起こるとは驚いた。ゼラチンは医薬品や栄養剤のカプセルにも含まれているものがあるので、注意が必要である。

第25回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成25年5月12日）

28歳女性、出産3日目から授乳を開始。4日目に授乳したあとに蕁麻疹が生じた。その後も授乳や搾乳の後に膨疹、耳鳴り、呼吸困難が生じた。さらに乳房の張りとともに授乳なしでも同様の症状を来した。断乳後に症状は軽快。搾乳した自己母乳のプリックテスト陽性、乳汁による末梢血好塩基球からのヒスタミン遊離がみられ、breast feeding anaphylaxisと診断した。

性交後の精子によるアナフィラキシーは聞いたことがあるが、母乳でも起こるとは知らなかった。抗原は何なのか、感作はどのように起こったのか、不思議である。

第25回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成25年5月12日）

卵白アルブミン（OVA）を腹腔内に投与し感作したマウス（喘息マウス）、OVAを2日間隔で2回吸入させてから感作したマウス（免疫寛容マウス）、OVA吸入時に6日間の拘束ストレスを加えた後に感作したマウス（免疫寛容＋ストレス負荷マウス）にそれぞれOVAの吸入させ、気管支肺胞洗浄液のサイトカイン量と炎症細胞を解析した。喘息マウスでは好酸球、リンパ球の増加と、IL-4、IL-5、IL-13のTh2サイトカインの増加がみられた。免疫寛容マウスではこれらは抑制されていたが、ストレス負荷マウスでは気道炎症、Th2サイトカインが有意に上昇していた。ストレスによる免疫寛容の抑制が気道のアレルギーに関与することが示唆された。

皮膚のアレルギーにも関わっていそうだ。特に乳児や幼児のアトピー性皮膚炎の遷延にストレスの関与があるのではないかと思った。

第29回日本臨床皮膚科医会総会から（平成25年4月7日）

鼠咬症（rat-bite fever）は鼠による咬創の1～2週後に発症し、熱発とともに多関節痛、下痢などの腹部症状をきたし、敗血症、DICを生じることもある。皮膚病変は四肢・顔面の紅斑で、末梢には紫斑を混じることもある。2種類の異なる原因菌があり、鼠咬症スピロヘータ（Spirillum minus）と、モニリホルム連鎖桿菌（Streptobacillus moniliformis）が検出される。ペニシリン系抗生剤が第一選択であるが、投与期間の基準は定まっていない。

初めて聞く疾患で、経験もない。日本でも発症するようだ。犬咬創・猫咬創はPasteurella multocida、Mycobacterium chelonaeが有名だが、鼠の方が怖そうだ。

第25回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成25年5月12日）

H1-抗ヒスタミン薬（承認用量）による治療にもかかわらず症状が続く中等症～重症の慢性特発性蕁麻疹患者323 例に対し、ヒト化抗ヒトIgEモノクロナール抗体であるオマリズマブを75mg群、150mg群、300mg群、プラセボ群の4群に無作為に割り付け、4週ごとに3回皮下注射した。投与後、16週間の観察期間中、1週間の平均そう痒重症度スコア（0～21，スコアが高いほど重度のそう痒を示す）と膨疹出現数を評価した。12週目の平均そう痒重症度スコアのベースラインからの平均変化は、プラセボ群が－5.1、オマリズマブ75mg群が－5.9、150mg群が－8.1、300mg群が－9.8であった。血清中のIgE値とは関連なし。オマリズマブは遊離IgE抗体のCε3に結合し、IgE抗体とFcεRⅠの結合を阻害することで肥満細胞、好塩基球からの炎症性メディエーターの放出を抑制すると考えられる。

すでに気管支喘息に対し保険適応の薬剤で、血清中のIgEと関連しないというのがやや不思議だが、様々なH1-抗ヒスタミン薬や併用薬が効かない慢性蕁麻疹には、今後適応になるのだろう。

第25回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成25年5月12日）

エリスリトール（5g）を含有する低カロリーゼリーを摂食した5歳男児が、30分後に、咳、全身の蕁麻疹、眼瞼浮腫、喘鳴を生じた。prick to prick testは陰性。皮内反応では1～20mg/mlで陽性。再投与も低容量では出ず、3000mgでようやく陽性。ダイエット目的の飲料、食品にかなり使用されていて、二次原料として含まれている場合には表示の義務もないので、見落とされている可能性がある。

これは是非記憶にとどめておく必要がある。プリックテストでは陰性で、かなりの量の再投与テストが必要ということも重要。ダイエット飲料や低カロリー食品摂取の既往を確認する必要がある。

第29回日本臨床皮膚科医会総会から（平成25年4月7日）

かつて亜鉛華軟膏ないし亜鉛華単軟膏にイクタモールを混合し、イクタモールボチとして消炎と鎮痒目的に使用していたが、現在は使用されていない。またタール製剤として生き残っていたグリパスCも発売が中止され、現在はグリメサゾン軟膏が唯一のグリテール含有製剤であるが、特有の臭いから使用頻度は低い。しかし、グリメサゾン軟膏：亜鉛華単軟膏を3:7に混和して使用すると、亜鉛華単軟膏の伸びの悪さも改善され、グリテールの持つ抗炎症作用に若干のステロイドの効果も加味され、最弱のステロイド外用薬として乳幼児にも使用でき、ランクダウンにも有用である。貨幣状湿疹への貼布、褥瘡の最後のシメなどにも有効である。

大学医局のこだわりの外用薬は全国各地にあると思われる。こういったものを紹介してくれると実地医家としてはありがたい。たくさん集めてみると面白いと思う。OGZは知らなかったし、使ってみたいと思った。

第29回日本臨床皮膚科医会総会から（平成25年4月7日）

成人型T細胞白血病リンパ腫（ATLL）の治療薬であるモガムリズマブは、ヒトCCケモカイン受容体4（CCR4）に対するヒト化モノクローナル抗体で、ATL細胞に発現しているCCR4に特異的に結合し、ADCC活性によって抗腫瘍効果を発揮する。1週間隔で8回点滴静注を行うが、重症薬疹が5～8回終了後にみられることがあり、比較的頻度が高い。CCR4はATL細胞だけでなく、Th2細胞やTregにも発現していて、モガムリズマブ投与によりこれらの細胞が減少し、併用されている抗菌薬などの薬剤に対するアレルギーが制御不能となり、重症薬疹の発症、遷延化に関わっていると考えられる。

Tregを低下させ、抗菌薬などのアレルギーが制御できずに薬疹を誘導するという薬理作用が原因ということで、興味深い。ウイルス感染症の再活性化もおこりそうだ。

第29回日本臨床皮膚科医会総会から（平成25年4月7日）

新鮮な水疱を見つけ、鑷子で破り、スライドガラスを水疱底に圧抵し、ついでに水疱天蓋を、こすりつける。ここで熱を加えると細胞が落ちない。すぐに0.2％メチレンブルーを滴下し数秒染色。余分な染色液を裏返しにして流水で流し、水分が残っているうちに、カバーガラスを乗せて観察。保存にはカバーガラスを外して乾燥させる。

熱を加えると細胞が落ちない、アセトン固定はなしでもＯＫ、カバーガラスを乗せてみた方がきれい、保存法の工夫など実践的だった。VZVとHSの鑑別は難しいが、VZVの方が巨細胞が大きい、炎症細胞が小さい傾向があるとのこと。

神奈川乾癬治療研究会から（平成25年3月28日）

ケブネル現象を起こした尋常性乾癬の病変部には、psoriasinとkoebnerisinが過剰発現している。両者ともS100蛋白ファミリーに属する表皮抗菌ペプチドで、IL-17によって誘導されるが、それ自体も走化因子やサイトカインとして機能しCD4+T細胞と好中球を動員し、炎症を増悪させる。ビタミンD3はpsoriasin、koebnerisinの産生を抑制させることによって、乾癬を制御する。

そんな冗談のような名前の蛋白があるとは知らなかった。S100蛋白ファミリーというのも意外だった。ただ乾癬に特異的ではなく、アトピー性皮膚炎、菌状息肉腫、ダリエ病でも過剰発現が観察されている。いずれも、ビタミンD3が効くことがありそうな疾患だ。

横浜市皮膚科医会医学研修の日から（平成25年3月9日）

災害救出現場では、救護所への搬送順位付けのため、まずSTART法を用いる。「おーい、みんなこっちに来て！」で集まった人は緑、来なかった人は呼吸と脈で評価。自発呼吸がない場合、気道を確保して自発呼吸が出なければ黒、あれば赤。自発呼吸がある場合、呼吸数が1分間で9回以下ないし30回以上で赤、10回から29回で、毛細血管再充満時間（CRT）が2秒以上は赤、2秒以内でも「手を握って、離して」に応じないときは赤、応じるときは黄色。赤と判断したらすぐ担架班に現場救護所に搬送させる。黄色は急変する患者が含まれているため、容態を観察。現場救護所はPAT法によるトリアージで詳しく赤と黄色を識別。さらに搬送トリアージで搬送順位と搬送先を決定する。

救出現場と救護所のトリアージの違いを初めて認識した。開業医として、災害医療には今後も注目していかないといけないと思っている。

第14回北里臨床皮膚フォーラムから（平成25年3月7日）

70代後半の女性で、数年前から水疱性類天疱瘡でステロイド内服中、糖尿病を併発し、αグルコシダーゼ阻害剤を内服中。突如、腹部膨満感が出現、右季肋部痛も認めた。腹部X-Pではfree airなし。CTにて、腹腔内遊離ガス像を認め、腸管嚢腫様気腫症（pneumatosis cystoides intestinalis:PCI）と診断した。高圧酸素療法で軽快。ステロイド内服による腸管壁の脆弱化とαグルコシダーゼ阻害剤による、腸管内炭水化物の増加と腸内ガス産生菌の増殖が関与したと考えた。

腸管内で発生したガスが、腸管壁を通して外側に出てきて、外膜が破れると腹腔内にairが漏れるという病態。高齢者のBPでステロイド内服中に起こりそうな合併症で、注意が必要と思った。必ずしもX-Pでfree airは確認できず、疑ったらCTが必須というところが大事。トリクロロエチレンの長期曝露でも発生するらしい。

神奈川アレルギーセミナーから（平成25年3月2日）

アトピー性皮膚炎ではかゆみ過敏があり、暖まるとかゆくなることが知られている。サブスタンスPによって真皮線維芽細胞から誘導される神経栄養因子の一つであるアーテミンは、正常皮膚では認めらないが、アトピー性皮膚炎病変部真皮に強く沈着していた。アーテミンの受容体（GFRα3）のノックアウトマウスではcompound48/80による掻破行動が生じなかった。アーテミンは皮膚末梢神経伸長に関与するとともに末梢神経のTRPV1発現増加に関与するが、TRPV1は42℃付近の温度を知覚する受容体であることから、アーテミンが温度知覚過敏性のかゆみと深く関連すると考えられる。

湿疹・皮膚炎のかゆみに対する新しいターゲットになるということである。このところ神経生理がずいぶんと皮膚科領域に入ってきと感じる。

神奈川アレルギーセミナーから（平成25年3月2日）

定量的軸索反射性発汗試験（quantitative sudomotor axon reflex test：QSART）はアセチルコリンを負荷した部位の発汗量を定量し、C-fiberの機能を評価するin vivoの試験であるが、これによるとアトピー性皮膚炎では発汗量が低下し、発汗に至るまでの反応時間が長かった。光コヒーレンストモグラフィーを用いると汗管を通る汗が観察できるが、ヒスタミンを投与するとアセチルコリン負荷による発汗が抑制された。２光子顕微鏡による観察では、ヒスタミンが直接汗腺に作用し、汗の分泌を障害することが確認できた。抗ヒスタミン薬の内服により、発汗が増加することも確認できた。

定量やイメージングを用いた手法で、わかりやすく納得できた。新規の機器を使った研究成果でこれぞ大学の研究という感じだった。ついでにあせもの研究もお願いしたいところだ。

第76回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成25年2月16日）

好中球が病原微生物を捕捉・殺菌する機序のひとつに、好中球がミエロペルオキシダーゼ（MPO）などの殺菌蛋白やDNAを細胞外に放出し、自らは死に至りながらも、周囲に張り巡らすネットの形成がある。この結合物を好中球細胞外捕捉現象（neutrophil extracellular traps:NETs）と呼ぶ。MPO-ANCAは感染がなくても好中球に作用してNETsを過剰産生させるため、MPO-ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎：MPA）を引き起こす。NETs活性はMPAの活動性に比例し、またMPA患者では誘導されたNETsの分解活性が低いことがわかった。

ピンとは来ないが、病原体のない状態でも細胞障害性のある免疫複合体のようなものが形成されると言うことか。NETsとは病理の概念か、臨床検査上認識できるものなのか。もう少し勉強が必要である。

日本皮膚科学会第847回東京地方会から（平成25年1月19日）

ジェルカプセルタイプのOTC総合感冒薬内服後にアナフィラキシーショックを発症。カプセルに含まれていたゼラチンでプリックテストが陽性だった。ゼラチンアレルギー感作の経路は不明。ゼラチンアレルギーではカプセル薬の投与は危険。

以前から、気になっていたが、実際の症例を見たのは初めてである。ゼラチンを含む薬剤は多くのカプセル剤のみならず、一部の錠剤、散剤、トローチ剤、坐剤、注射剤、経腸栄養剤、貼付剤など幅広い薬剤に含まれている。他にも栄養剤や食品など多岐にわたる。ゼラチンは、かつてワクチンに含まれていたと聞くが、最近の感作経路はやはり経口か。

第20回横浜臨床医学会学術集談会から（平成24年12月8日）

眼科医からの報告。抗ヒスタミン薬、抗不安薬、抗うつ薬などは、緑内障患者には禁忌とされることが多いが、正確には狭隅角・閉鎖隅角の患者であって、その根拠は薬剤の使用による瞳孔ブロックにより、眼圧が異常に高くなり、急性緑内障発作、視神経萎縮を起こす可能性があるためである。緑内障という診断は緑内障性視神経症、つまり乳頭の変化がある場合に下される。瞳孔ブロックは開放隅角では生じないが、大規模疫学調査の結果から全緑内障のうちの88％は開放隅角であり、薬剤の使用はさしつかえないということになる。

抗ヒスタミン薬や抗不安薬はしばしば処方するが、ちゃんと眼科を受診し、眼圧が管理されている患者は大丈夫というような認識があった。逆に、狭隅角・閉鎖隅角の緑内障患者には、薬疹のアレルギーカードのようなものを持ってもらうのがいいのではないかと思った。

神奈川県皮膚科医会第140回例会から（平成24年12月2日）

足蹠の母斑細胞母斑のダーモスコピー所見は、場所によって異なるという話。①荷重部では皮溝・皮丘が縦にはっきりしているので、皮溝平行パターンあるいは、それが圧迫で斜めに流れた線維状パターン、②土踏まずは縦の皮溝・皮丘に直角に交わる横のラインが入るので、格子様パターン、③土踏まずの上、足の内側辺縁では、縦・横の皮溝・皮丘がさらに乱れるので皮丘網状パターンになる。

なるほど。走査電顕の写真と比較するとわかりやすい。覚えておく必要があると思った。

第35回川崎市皮膚科医会から（平成24年11月29日）

抗ヒスタミン薬が効かない痒みの一つに、内因性オピオイドとその受容体を介するものがある。βエンドルフィンとμ受容体が結合すると痒みが誘発され、ダイノルフィンとκ受容体が結合すると痒みが抑制される。血液透析患者では痒みが強いほどβエンドルフィンの濃度が高く、またβエンドルフィンとダイノルフィンの比が高い傾向にあった。また、アトピー性皮膚炎では皮膚のκ受容体とダイノルフィンの活性が低下していて、光線療法を行うと活性が上昇し、痒みが改善する。

すぐ忘れてしまうので、復習。βがμ、ダイノルフィンがκ。レミッチはκ受容体の作動薬。μ受容体の拮抗薬がナロキソンで、注射しかないが、外用をアトピー性皮膚炎に試みていることろ。

第64回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成24年10月28日）

ムコダインによる固定薬疹は、中間代謝産物が原因のため、内服直後には出現せず、数日後に誘発される遅延型の経過をとることが多い。ムコダインそのものによるDLSTやパッチテストは陰性だったが、中間代謝産物のチオジグリコール酸を用いてパッチテストを行ったところ陽性だった。誘発に時間がかかる薬疹では、中間代謝産物を応用することが必要である。

ムコダインの固定薬疹は最近多く経験する。チオジグリコール酸が原因とのことで、すっきりしたが、用途を調べると酸化防止剤のようだ。パーマ液の還元剤にチオグリコール酸というのがある。内服薬が体内で毒性のありそうな化学物質に変わるというのも、恐ろしい感じだ。

第63回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成24年10月14日）

鼻の下1/3を横断する線条ないし浅いへこみをtransverse nasal stripe (crease)と呼ぶ。通常は無症状だが、線条に沿って面靤や稗粒腫を伴う例がある。10歳前後の女性に多く、急な鼻軟骨の成長が基盤にあるが、アレルギー性鼻炎などで鼻尖部を上に押し上げる癖が原因と考えられる。

これは、これまで気づいていなかった。癖が原因の皮膚病変でよさそうだ。主訴にはなりそうもないが、診察の際、思い出してみよう。

第63回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成24年10月14日）

皮膚筋炎に伴う間質性肺炎には急速進行型と慢性型の2種類があり、急速進行型は早急な治療をしても予後不良のことが多いため、見逃してはならない。間質性肺炎を合併する皮膚筋炎は抗CADM140抗体陽性のサブタイプと抗ARS抗体陽性のサブタイプに多く、それぞれで90％以上の症例に見られるが、抗ARS抗体陽性例では90％が慢性型、7％が急速進行型であるのに対し、抗CDMA140抗体陽性例では70％が急速進行型、23％が慢性型であった。抗CADM140抗体陽性例は筋症状がないことが多く、皮膚症状は典型的な皮疹に加え、紫斑、潰瘍、壊疽など血管障害性の皮膚症状を伴うことが特徴。フェリチンが症状進行のマーカーで、治療はエンドキサンパルスとタクロリムスを速やかに行う必要がある。

速やかに、治療が行える病院に紹介することがポイント。臨床的な意義が大きいので、抗CADM140抗体の計測を皮膚筋炎や間質性肺炎で保険適応にする必要があると思った。

第63回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成24年10月14日）

胸腺腫は重症筋無力症などの自己免疫疾患を合併することが知られている。胸腺は自己反応性T細胞の成熟を防ぐことで自己免疫疾患の発症を回避する免疫臓器で、胸腺腫による胸腺機能不全は、胸腺腫関連多臓器自己免疫と呼ばれる病態を引き起こす。皮膚症状としては扁平苔癬、円形脱毛症、落葉状天疱瘡があり、病理組織学的にCD8陽性細胞障害性T細胞の増加と制御性T細胞（Treg）の減少という、GVHDに似た免疫反応が起こっていると考えられている。また、同様の免疫反応はDIHSやTENなどの重症薬疹でも認められることから、これらの皮膚疾患の病態にT細胞の機能異常があることが示唆される。

胸腺の機能異常と自己反応性T細胞が関与する様々な皮膚疾患が関連しているという、貴重な報告で興味深かった。Tregの減少ないし機能異常は、様々な疾患と関連しているので、治療のターゲットになりそうだ。

第63回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成24年10月14日）

糖尿病性神経障害は、糖尿病患者の47％にみられる合併症で、そのうちの40％で自覚症状がない。最初に侵されるのが下肢末梢の感覚障害で、モノフィラメントを用いたタッチテストが有用である。モノフィラメントはナイロン製の細い糸で、これを足に当てて触れている感覚があるかどうかを確認する道具。なお、糖尿病神経障害の発症・進展に関与する危険因子には、血糖コントロールの不良、糖尿病罹病期間、高血圧、喫煙、飲酒、高身長がある。

できあがった神経障害ため、低温熱傷や外傷に気づかずに皮膚科に来る糖尿病患者があって難渋する。神経内科でなくてもタッチテストぐらいは皮膚科でもした方がよさそうだ。学生の頃に聞いたことがあったが、思い出した。

第63回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成24年10月14日）

足蹠にオレンジ色の色素沈着を生じて来院した複数の症例。無症候性で、受診は春と秋。色素は容易に取れないが、自然に脱落する。原因はクサギカメムシを踏んでつぶしたためと、再現試験の結果明らかとなった。クサギカメムシは北海道以外に分布し、10月下旬から11月上旬に越冬のため家屋に飛来する。強い悪臭を放つほか、マメ類や果樹の害虫である。

一度見たら忘れない色調であった。来院するかどうかはわからないが、こういう豆知識を発表してくれるとありがたい。

第133回横浜市皮膚科医会例会から（平成24年10月18日）

石けんに含まれていたグルパール19Sの経皮感作で発症したコムギアレルギーは、その後時間とともに改善していく症例が多く、小麦とグルテンに対する抗原特異的IgE値が著明に改善している。好塩基球活性化試験による検討でも、小麦蛋白による好塩基球の活性化が減弱してきていて、コムギ可溶性蛋白刺激によるCD203cの発現が10％以下となった症例では、小麦摂取を解禁している。グルパール19Sのプリックは即時型の陽性反応のほか、翌日に紅斑が生じ、3日で消褪する例があるのと、10カ月後に小麦の摂取をしたところ、プリックテストの部位だけが膨疹となった症例がある。

プリックの部位が摂食後に腫れる、BCGの部位が川崎病で赤くなる、など。固定薬疹もそうだが、皮膚にとどまる抗原を常に見張っているガードマンのような免疫担当細胞（Tリンパ球？）があると言うことか。

第17回横浜デルマカンファレンスから（平成24年10月11日）

口唇・口囲の皮膚炎は、化粧品、医薬部外品、マンゴなどの食物、歯磨き粉の界面活性剤が原因のことが多いが、経過が長い症例では金属アレルギーの有無を検討する必要がある。就眠中に歯科金属が溶け出し、金属が漏れてよだれかぶれのようになる症例がある。就前に口囲にワセリン等を外用することで、予防も可能。

確かに説明できない慢性の経過の口唇・口囲の湿疹病変がある。金属との関連は問診では尋ねていない。さっそく聞いてみることにしよう。

第16回川崎市皮膚科医会学術講演会から（平成24年10月3日）

皮膚筋炎の生命的予後は悪性腫瘍と間質性肺炎の合併に大きく左右される。悪性腫瘍合併皮膚筋炎で比較的特異的な自己抗体が近年同定され、その対応抗原がTIF-γというTGF-βシグナル伝達経路に関連する分子であることがわかった。抗TIF-γ抗体は皮膚筋炎は皮膚筋炎全体の10～20％、小児皮膚筋炎の30％で陽性で、40歳以上では75％以上が悪性腫瘍を合併していた。間質性肺炎の合併は逆にまれである。V-neck signを有する皮膚筋炎に多い。低力価（80Xまで）のspeckledないしhomogenousの抗核抗体として検出されるので、参考になる。

かつては抗p155/p140抗体と呼ばれていたとのこと。悪性腫瘍が皮膚筋炎を発症させる機序の解明に役立ちそうである。小児皮膚筋炎と悪性腫瘍合併皮膚筋炎に共通の病原というのが不思議である。

第16回川崎市皮膚科医会学術講演会から（平成24年10月3日）

ダーモスコピーは色素性病変の診断以外に、爪廓の血管病変の観察にもきわめて有用である。特に全身性強皮症では症状の進行に平行して変化が現れ、毛細血管の太さの不均一化、棍棒状変化、配列の乱れ、無血管化が観察される。また、爪廓の点状出血（nail fold bleeding:NFB）も強皮症に比較的特異的で、特に抗セントロメア抗体陽性の症例に高率に認められる。爪廓のダーモスコピーは、強皮症の早期例、軽症例を見出すことが可能で、積極的に行うべき検査である。

一次性レイノー症状を有する頻度は女性で2～9％、男性で2～6％といわれていて、その内の10％が膠原病と関連するとのこと。早期発見にダーモスコピーが有用だと知った。症例を集めれば、保険の適応拡大にも結びつくかも知れない。

第21回皮膚科在宅医療勉強会から（平成24年9月13日）

疥癬トンネルの検出は疥癬の診断上もっとも重要なポイントであるが、掌蹠や陰嚢・臀部の結節ではダーモスコピーでも確認可能な病変を見つけることができる。ただし、四肢・躯幹の痒疹丘疹では、ヒゼンダニを見つけることはできない。実際の寄生実験では、メスのヒゼンダニが少しだけ皮膚に潜ったあと、虫がそこにとどまらなくても、2日目には小水疱、丘疹が生じることを確認したので、ヒゼンダニのいない痒疹丘疹は虫がかつていたあと、あるいは、ちょっと潜ったあとで出てくると想像している。

痒疹反応は虫体や糞に対するアレルギーと解釈されてきたが、ちょっと潜って、そこに何らかの起痒物質を残していくのだろう。ちなみに、手掌・手指の疥癬トンネルは、フラットヘッドスキャナーに手を当ててスキャンをすれば、記録に残せるとのこと。他の手掌の疾患にも使えそうで、面白い。

第844回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年9月8日））

70代男性の多形慢性痒疹。腰臀部に膨疹様紅斑と丘疹が再燃した際にアポプロン0.2mgの内服を行い改善した。血圧の変動もなく、他の副作用もなし。抗ヒ剤と併用することで、かゆみに有効な症例があるので、難治例で試してみる価値がある。

確かに、再燃時には蕁麻疹様の紅斑が診られることが多い。衣類にすれる部分に一致するので、機械的蕁麻疹と同様の病変から始まり、掻破によって亜急性、慢性の経過に移行すると考えられる。難治例の蕁麻疹で有効例のあるレセルピンが多形慢性痒疹で有効例があるのもうなずける。オマリズマブもいいかもしれない。

第843回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年7月21日）

70代の男性で、糖尿病のため1年前からグリメピリドを内服している。臀部、左膝、左肘に大型の皮下硬結を生じた。病理組織では真皮深層と皮下脂肪織を中心とする非乾酪性類上皮細胞肉芽腫で、BHLとぶどう膜炎を伴い、サルコイドーシスと診断した。大型の皮膚サルコイドは糖尿病と関連が深く、膠原線維の変性とmicroangiopathyが発症に関与すると考えられる。糖尿病の治療により結節が縮小した症例もある。

意外な感じがした。環状肉芽腫になる症例と皮膚サルコイドになる症例は、どこが違うのか、興味がある。

第843回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年7月21日）

高齢男性で30年来の2型糖尿病。12年前からノボラピッド、ランタスなど腹部に注射していた。注射部位に一致して弾性やや軟の手拳大皮下腫瘤を認めた。組織では真皮深層に好酸性無構造物質の沈着があり、Congo red染色で陽性で、抗インスリン抗体を用いた免疫染色は陰性であった。インスリン注射部位に生じた医原性の限局性皮膚アミロイドーシスで、インスリンボールと名づけられている疾患。インスリン自体がアミロイドの前駆物質となるとのこと。

インスリンボールへのインスリン注射は吸収が低下し、効果が減弱する。また注射部位を変えることによって低血糖を起こしやすいので注意が必要とのこと。

第843回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年7月21日）

エキシマライトの有効性を検討した報告。白斑部をダーモスコピーで観察し、黒毛は生えていればエキシマライトが効きやすく、白毛のみだと効きにくいという傾向があった。

これは、観察しやすく、役に立ちそうだ。経過中にも毛に色が付いてきたかで治療の評価ができそうだ。さっそく取り入れてみよう。

第843回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年7月21日）

高齢者のアトピー性皮膚炎は、眼囲の病変が少ない、肘窩に苔癬化があるなど、小児や成人例と異なる臨床的な特徴を有する。しかし、IgEが高値の皮脂欠乏性皮膚炎との鑑別は明確ではない。病変部皮膚はIgE陽性の肥満細胞の増加と、CD11c、IgEがdouble positiveの真皮樹状細胞の浸潤がみられた。

定義が難しい。ただ、少なくとも20代から慢性の湿疹病変が50年以上継続している70代の患者を経験している。ステロイド忌避が問題となっていた1990年頃に30代、40代だった患者は現在60歳～70歳になっているわけだが、どうなっているのだろう。

第36回日本小児皮膚科学会から（平成24年7月15日）

生後4カ月の男児(第3子)で正常分娩、完全母乳保育、母は健康、兄弟に同症の既往なし。頚部の間擦疹から始まり、口囲、肛囲、外陰部などに典型疹が出現した。母の血清中亜鉛は78μg/dl(正常：65-110)と正常だったが、母乳中亜鉛は21μg/dl(正常：71-165)と低値。低亜鉛母乳の原因は、乳腺細胞における亜鉛輸送蛋白の異常のほか、初産婦の場合には乳汁の未成熟、経産婦の場合には加齢による血液から乳腺への取り込みの減少を考える必要がある。

治療はプロマックの内服でよいとのこと。この症例も内服開始4日目で改善している。母乳中亜鉛の正常値の基準として、記憶にとどめておきたい。

第36回日本小児皮膚科学会から（平成24年7月15日）

生下時は一見普通の毛髪が、成長とともに縮毛ないし乏毛が目立ってくる症例は、男女ともにあって、常染色体劣性遺伝が多い。そういった症例90％以上に、LIPH遺伝子変異が検出される。lipaseHの発現は毛包幹細胞の周囲に多く、毛髪の生育に重要な役割を果たしているらしい。なお、遺伝子検査はEDTAの採血で血球から行えるとのこと。

数例経験がある。今後は症例があれば、遺伝子検査も検討してみよう。遺伝子治療に結びつくとよいが、lipase Hの外用だけでは治療にならないのであろうか。新しいことがわかってきそうな分野である。

第36回日本小児皮膚科学会から（平成24年7月15日）

全身の無汗症の精査で入院。口渇、多飲、多尿を伴う。高Na血症、尿浸透圧が158mOsm/kgと低下、ADHは0.8pg/mlと低値。デスモプレッシン負荷テストで尿浸透圧は527mOsm/kgと上昇。MRIで下垂体炎があり、中枢性尿崩症と診断した。デスモプレッシン点鼻による治療後尿崩症は改善し、発汗も見られるようになり、運動後の熱感も改善した。

尿の出すぎで汗が出ないということか。皮膚科医がADH分泌異常症を考えることはまずないと思うので、貴重な症例であった。ステロイドパルスは無効。下垂体炎の治療はどうしたのか、討論はなかったが、無汗症の原因として、一応覚えておく必要がありそうだ。

第36回日本小児皮膚科学会から（平成24年7月15日）

てんかんの治療で内服していた臭化カリウムによるブロム疹の3歳女児の症例。左頬と左下腿に結節を生じ、bromoderma tuberosumと診断した。ブロム疹は鎮痛剤、鎮静剤、抗けいれん剤などに含まれる臭化カリウム、臭化ナトリウムなどの無機ブロム剤やブロムワレリル尿素(ブロバリン)などの有機ブロム剤の摂取によって生じる。メジコン、セスデン、ブスコパンなども臭化物を含んでいる。なお、臭素はハロゲン元素で、ブロム疹はフッ素(fluoroderma）、ヨウ素疹(iododerma)とともにhalogenodermaと総称されることがある。

臨床は壊疽性膿皮症に類似するというイメージがあるが、初期には結節性紅斑ないしはただの皮下結節でもよいようだ。OTCの総合感冒薬にも臭化物は多く使用されているとのことで、臨床から時には疑う必要もあるだろう。halogenodermaという病名は聞いたことがなかったので、勉強になった。

第42回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成24年7月15日）

慢性骨髄性白血病でイマチニブを2009年から内服中。3年後に頭部、眼囲、両頬に細かい白斑が複数生じてきた。四肢・体幹の皮膚も徐々に白くなってきた。イマチニブはフィラデルフィア染色体が有するBCR/ABL遺伝子のATP結合部位に特異的に結合し、白血病細胞が有しているチロシンキナーゼを選択的に阻害することにより治療効果をもたらすが、ほかにも血管内皮細胞の血小板由来成長因子レセプター(PDGFR)阻害、腫瘍細胞の KITレセプターチロシンキナーゼ阻害などがあり、多くの標的部位を有している。使用している患者の2～4割で脱色素斑がみられるとのことだが、完全脱色素斑は多くはない。

生物学的製剤は、その薬理作用から色々な種類の皮膚障害が想定できる。チロジナーゼが標的であれば、白斑・脱色素斑もうなずける。これからも色々な薬剤で、様々な皮膚病変が出てきそうだ。

第42回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成24年7月15日）

全身麻酔の導入後に生じたアナフィラキシーの症例。血圧低下、喘息発作、換気困難、全身の潮紅などがみられた。原因は静脈麻酔（鎮静剤）のプロボフォール（ディブリバン）、筋弛緩剤のロクロニウム（エスラックス）、筋弛緩剤拮抗薬のスガマデクス（ブリディオン）と多彩であった。とくにスガマデクスは手術の最後に使用される薬剤で、抜管後に生じることもあるため、注意が必要である。いずれもプリックテストや皮内反応で確認が可能で、皮膚科医でも知っておく必要である。

スガマデクスは確かに怖い。成分はただのオリゴ糖で、ロクロニウムと強固な複合体を形成するとのことだが、単独のプリックや皮内反応で陽性になるので、この場合はタンパク質の関与はなしということか。術中のアナフィラキシーの原因には、このほかに、ラテックスのアレルギーもあるとのこと。

第111回日本皮膚科学会総会から（平成24年6月2日）

10代の女児。震災後の不安神経症。鼻出血と指先の疼痛と紫斑で発症。指先の紫斑はダーモスコピーでは皮溝に沿う点状出血であった。その後指先が動かない、知覚がないなどと訴え、足趾や前腕にも点状紫斑や溢血斑が生じるようになった。末梢血液像、止血機能、補体などに異常なし。経過からAESSと診断した。ストレス後に発症する疾患で、患者の95％が女性である。かつて、Diamond症候群、心因性紫斑とも呼ばれていた。

疑ったことはあるが、診断したことはない。女性とストレスがキーワードのようだ。自己血の皮内反応は今でも診断に有用とのこと。

某製薬会社主催講演会から（平成24年7月1日）

臀部や大腿後面に再発性の単純性疱疹をきたす患者があるが、これは陰部ヘルペスを繰り返しているうちに、それらが移動してそこに出るようになったものである。なお、HSV-1抗体保有者はHSV-2に感染するが、不顕性になるか、あるいは症状が出ても軽症である。したがって、性器ヘルペスという認識のない無症候性排泄者が感染の蔓延に関与していると考えられる。反対に、HSV-2に先に罹患した患者はHSV-1に感染することは少ない。

当院にも数名、臀部に再発性のヘルペスを生じる高齢女性がいる。性器ヘルペスの既往は、若い頃にあったという。なお、臀部に初発するヘルペスも稀ではあるがあって、西洋式便器を介しての感染だったとのことである。

某製薬会社主催講演会から（平成24年6月30日）

アトピー性皮膚炎の眼合併症のうち、網膜剥離には注意が必要である。再周辺部に裂孔が生じることが多いため、自覚症状に乏しく、したがって発見が難しい。また手術も簡単ではなく、さらにかゆみのため、術後の安静も不十分になりがちで、再剥離を生じることが稀でない。

角膜の病変や白内障はよく聞くが、網膜剥離は詳しく知らなかった。いずれにしても眼合併症には注意しなければならない。

第842回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年6月16日）

HCV感染の証明されない40代女性の外陰部、小陰唇粘膜に生じた扁平苔癬。口腔粘膜は異常なし。男女とも外陰部は扁平苔癬の好発部位だが、外陰部に病変のある患者の半数で口腔内病変を伴い、また、口腔内病変のある患者の20％に外陰部病変があるといわれている。

男性の亀頭部ではたまに見ることがあるが、たしかに女性の外陰部の病変はあまり記憶にない。いずれにしても口腔内に病変があったら、ためらわず外陰部の診察をする必要がありそうだ。

第842回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年6月16日）

ポリカーボネート樹脂やエポキシ樹脂の原料となる、フェノール化合物のビスフェノールAの分包に携わっていた成人男性2名の前腕と項部に完全脱色素斑が生じた。接触皮膚炎の前駆症状はなし。業務から離れた後に、ビタミンD3の外用のみで改善した。フェノール化合物に職業的に接触する者に生じる白斑はoccupational vitiligoとして知られているが、局所の炎症を伴う例と伴わない例がある。作用機序はチロジナーゼ発現量の抑制ないしチロジナーゼに対する拮抗作用、メラノサイトそのものの障害が想定されている。

重要な発表だった。つい最近、美白化粧品に含まれていたロドデノールが、白斑を生じたということで商品回収になったが、同じフェノール化合物なので、経過や予後、作用機序を知る上で、参考になるだろう。ビスフェノールAでは先行する接触皮膚炎はなかったとのことだが、ロドデノールではどうなのだろうか。

第111回日本皮膚科学会総会から（平成24年6月2日）

莓状血管腫に対して、プロプラノロール内服療法を行った12例と過去の症例との比較。2mg/kg/日を半年間継続することで、全例で拡大抑制、早期退縮誘導がみられ、有効であった。副作用は便秘が1例にあったが、血圧低下や徐脈はなかった。βブロッカーによる血管収縮のほか、血管新生因子の阻害、内皮細胞のアポトーシスが作用機序と考えられる。

心血管機能への副作用がないのであれば、積極的に使った方がいいのではと思う。色素レーザーをするかしないかも意見が分かれているようで、最善の治療指針が定まるのを期待したい。

第111回日本皮膚科学会総会から（平成24年6月2日）

3歳の男児で、1年前から下腹部と胸部から腋窩にかけての両側のmilk lineに複数の白色の扁平な小結節が出現した。組織では基底層に大型で丸いpagetoid clear cellがみられ、それらはEMA、CK7、ムチンが陽性であり、clear cell papulosis of the skinと診断した。先天性三角形脱毛症、両腋窩の副乳、posterior helical ear pitsを伴っていた。

聞いたことがなかった。ear pitsも初耳だった。アジア人の報告が多く、nippleのclear cellと同じ由来とのこと。nipple表皮には、乳腺器官の一部として、非腫瘍性のclear cellが存在し、それが乳房Paget病のoriginであるとのこと。知らなかった。

第111回日本皮膚科学会総会から（平成24年6月2日）

50代女性に生じた出血を伴うlivedoと皮内結節。組織は小動脈のフィブリノイド壊死を伴う血管炎。全身症状はなく、皮膚型ＰＮと診断。30代で輸血歴があり、HBs抗原陽性、HBc抗体陽性で、HBV-DNAが5.9 log copies/mlで慢性Ｂ型肝炎と診断。エンテカビルの内服を開始し、3カ月で皮膚症状は改善。1年後にはHBV-DNAも検出されなくなり、皮膚症状の再現もない。

きれいな症例だった。HBVに対する治療のみで改善し、再燃していないということが重要である。皮膚の血管炎の部位にHBVの局在が証明できれば、さらに完璧だった。

第111回日本皮膚科学会総会から（平成24年6月2日）

ざ瘡などでミノマイシンの内服歴のある複数の患者で、眼瞼結膜に点状ないし不整形の色素沈着が生じた。1例は結膜結石を繰り返していて、組織学的には白色の点状無構造物質で、自家蛍光を発することからリポフスチンと考えられた、ミノマイシンが副涙腺から分泌され、酸化されて色素沈着になり、さらにカルシウムとキレートを作り、結石になったと考えられた。

結石の組織はカルシウムではなく、リポフスチンで間違いなさそうだ。口腔粘膜の色素沈着はみたことがあるが、結膜にも注目してみよう。

第111回日本皮膚科学会総会から（平成24年6月2日）

発汗テストに用いられるヨードデンプン法は準備に時間がかかり、拭き取りも面倒である。ホワイトボードマーカーの中には水に触れると色が消える製品（パピエコのウォータークリヤペン）があり、発汗テストに用いることができる。微量な汗でも色が消失するので、多汗症の部位の診断にも応用できる。

すぐに乾き口に入っても安全とのこと。学術的ではないがこういった小道具の紹介は楽しい。塗るのが大変そうだが注文してみよう。

武蔵小杉皮膚フォーラムから（平成24年5月19日）

乾癬の治療法の歴史。1920年代のDr.William Goeckermanによる、コールタール軟膏と水銀灯によるゲッケルマン療法と、1950年代のDr.John Ingramによる、アンスラリン軟膏とUVBを組み合わせたイングラム療法。入院して4から6週間継続する必要があった。現在では米国内でもわずかな施設でしか実施されていない。

私も昭和50年代に経験したが、いい治療法だった。昨今の入院期間を短縮させる必要がある時代にはふさわしくないのだろう。

墨東病院オープンカンファレンスから（平成24年5月17日）

中年女性で、左そけい部の腫瘤を主訴に受診。下肢の痛みや血行障害はなし。CTでは右総腸骨および内外腸骨静脈は拡張。左総腸骨静脈は右総腸骨動脈と椎体に圧排され、完全に虚脱していた。これをMay-Thurner症候群と呼ぶ。この部位の血流障害があると左下肢の深部静脈血栓症をきたすので、左総腸骨静脈にステントを留置する必要がある。

皮下の腫瘤のみで、よく診断がついたものだと感心した。血管の疾患は奧が深い。ちなみにスペルはTurnerではなく、Thurnerが正しい。

横浜市医師会医学研修の日から（平成24年5月15日）

院内救急は、まずはBLS（Basic Life Support）からという話。1)倒れている傷病者を発見、2)自分の安全（手袋とマスクを着用）と周囲の状況把握、3)意識確認（両肩を叩いて「だいじょーぶですかー？」）4)119番に連絡する人、AEDを持ってくる人、人を集めてくる人、をそれぞれ指名。全員必ず帰ってくるように指示。5)胸郭の上下を見る、呼吸を聞く、頚動脈を触れて、脈と呼吸を確認、6)呼吸なし、脈なしなら心肺蘇生へ、胸骨下半分圧迫30回（強く、早く、絶え間なく）に人工呼吸2回、7)AEDが到着すればAEDの指示に従う、その間も胸骨圧迫。BLSをクリニックで対応できるような教育プログラムを今後稼働させていく予定とのこと。

AEDの設置もちろんだが、医院の待合室での事態を想定すれば、スタッフには毎日その日の役割を指示しておく必要があると思った。

第24回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成24年5月13日）

アトピー性皮膚炎（AD）の病勢マーカーであるTARCは、2歳未満では生理的に高値を示すため、有用性が評価されていなかった。アレルギー疾患で受診した175例の2歳未満の患者の診断は、ADが102例、食物アレルギーが133例、気管支喘息が18例、その他が2例で、それぞれのTARC値から、ADの特異度を検討した。乳児で1,221pg/ml、1歳児で652pg/mlを基準値とすると、AD診断の感度はそれぞれ70％と82％、偽陽性率は38％と24％。また、基準値を乳児2,626pg/ml、1歳児1,194pg/mlとした場合、偽陽性率はそれぞれ5％以下となった。年齢別のカットオフ値を設定することで、幼児でも病勢のマーカーとすることができる。

採血は必要になるが、データの集積は必要だろう。基準値以上だからADだというわけではないが、計測値の変動は評価でいるかもしれない。

第24回日本アレルギー学会春季臨床大会から（平成24年5月13日）

母乳中の卵アレルゲンの定量を行った。卵摂食後の母乳58検体のうち、3検体（5.2％）から、アレルギーを誘発する可能性のある量の卵白アルブミン（卵タンパク質換算でそれぞれ1.4、1.5、2.5μg/ml）が検出された。また、23検体（39.7％）からはng/mlレベルの量が検出された。マヨネーズ、プリン、クッキーなどの加工食品摂食後の母乳からは、検出されなかった。

母乳からの卵白アレルゲンが乳児のアトピー性皮膚炎の原因や悪化因子になるのか、悩ましいデータである。母乳中では卵白アレルゲンは分泌型IgAにとりかこまれ、抗原としては機能しないということだが、一部には遊離の形で存在しているらしい。これがアレルゲンになる可能性があるような気もする。

第61回神奈川医真菌研究会から（平成24年5月12日）

足の臭いの原因は主にイソ吉草酸が原因であり、これは悪臭防止法（1971）第2条に基づいて指定される「不快な臭いの原因となり、生活環境を損なうおそれのある物質」として施行されている22物質のうちの一つである。通常は環境中には畜産事業場や化学系工場などが主な発生源で、規制値が設けられている。これを発生させるのがcorytebacteriumなどの足の皮膚にいる常在菌である。

規制値まで設けられているとは知らなかった。なお、ダームライトⅡUvaという商品があり、今は手に入らないウッド灯のかわりになるという情報があった。

第10回皮膚膠原病研究会から（平成24年4月28日）

小児の顔面に生じた線状強皮症は、徐々に進行し整容的な障害を残すことが多く、早期の積極的な治療を考慮しなければならない。臨床的に炎症が強く急速に拡大していている場合、抗ss-DNA抗体が高値の場合にはステロイド内服の適応となるが、投与量の基準はない。最近、MTX併用の有用性が報告された。PSL1mg/kg/dayとMTX15mg/m2/weekの12週間投与で、80％で有効、副作用は吐き気、頭痛、肝機能障害などであったが重篤ではなかった。今後治療の時期、投与量、投与期間などについて、症例を重ねて検討する必要がある。

確かに、顔だと整容的に問題となり、四肢だと成長障害のため機能障害をきたす。MTXは小児には使いづらい薬剤だが、やはり必要なのだろう。小児科と連携できる病院に早めに紹介する必要がありそうだ。

第28回日本臨床皮膚科医会総会から（平成24年4月21日）

2008年から皮膚症状の激しい手足口病が流行し、コクサッキーウイルスA6による感染が原因であると考えられている。皮膚症状は、水疱の分布が広く、水疱も大きく、痂皮にいたるなど症状が激しいが、頬粘膜や舌のアフタ性の変化は少ないという特徴が示されている。しかし、よく観察すると口蓋垂とその周囲から咽頭後壁にかけての炎症は強く、いわゆる口峡炎（angina）を呈していて、ここにアフタを伴う例もあり、まさにヘルパンギーナと同様の症状である。コクサッキーA6もヘルパンギーナの原因ウイルスの一つであり、両者をまとめれば、皮膚症状も口峡炎もコクサッキーA6感染症ということになる。

コクサッキーA6は、このところ2年おきに手足口病の原因ウイルスの中での占める割合が大きくなっている。今年は口峡炎の有無にも注意して診ていく必要がありそうだ。

第28回日本臨床皮膚科医会総会から（平成24年4月21日）

アリに刺された後に、蕁麻疹、アナフィラキシーを発症した中年男性の症例。持参したアリはオオハリアリと同定された。通常は屋外の石の下や朽ち木に潜んでいるが、シロアリを補食するため、屋内でも風呂場や台所などの腐った木材に出現する。おしりの毒針で刺すためチックとした痛みを感じる。アレルゲンは蜂と同様と考えられる。このほか、山地に住むクシケアリ、屋内に巣を作るイエヒメアリも刺症を生じる場合がある。

虫さされの原因がアリかもしれないと思うときがあるが、名前や生態などは全く知らなかったので、参考になった。このほかアリに似たシバンムシアリガタバチの刺症も屋内で生じる。アリは咬むと思っていたが、どうやら毒針で刺すのが正しいようだ。

某製薬会社主催講演会から（平成24年4月1日）

アトピー性皮膚炎患者の多くは汗に対する即時型アレルギーを有している。タンニン酸がヒスタミン遊離性精製汗抗原を失活させる物質のひとつであることを見出した。そこでアトピー性皮膚炎のスキンケアを補完する目的で、タンニン酸を配合したエアゾールスプレー製剤（0.05％）を作製し、2～4週間連続して使用し、使用前後での臨床症状、かゆみスコアを対照群と比較した。タンニン酸スプレーはアトピー性皮膚炎の臨床症状の有意な改善と午後のかゆみの改善がみられた。有害事象もなく、アトピー性皮膚炎の臨床症状ならびにかゆみに対して有効かつ安全に使用できると考えられた。

汗抗原は陽イオンに吸着されるらしい。コマーシャルで使えるようになれば、汗で悪化する夏場のアトピー性皮膚炎の管理に役立ちそうである。少し臭いかもしれないが。

横浜皮膚悪性腫瘍研究会から（平成24年3月15日）

イミキモドは、細胞の受容体TLR-7あるいはTLR-8に作用し、INF-αやIL-12などのサイトカインの産生を促進し、自然免疫系および細胞性免疫応答を賦活化することによって日光角化症に効果を発揮すると考えられている。高齢者の顔面には、明らかな日光角化症の病変の近傍に、臨床的には明らかでない微小な病変が隠れていることが多く、これをField Cancerizationという。顔面全体にベセルナクリームを外用すると、あぶり出し効果によってこれらが明らかになることが多い。

5FUの外用でも同様のことがおこる。脂漏性角化症だけが残るのが、不思議だ。

第65回横浜市アレルギー懇話会から（平成24年3月14日）

C57BL/6マウスは、本来Th1優位でTh2型反応は起こしにくいが、抗原の腹腔内曝露とハプテンを用いない経皮曝露とが同程度にTh2反応を誘導することから、経皮感作による喘息モデルとなり得る。このマウスの背部に卵白アルブミン（OVA）を感作した後にOVAを吸入曝露し、その後の気道過敏性、好酸球数を測定し、腹腔内で感作した対照群と比較した。腹腔内感作群における気道過敏性と好酸球数は曝露翌日に最も強く、7日目にはほぼ完全に終息したが、経皮感作群では曝露7日目でも曝露翌日とほぼ同程度の好酸球増多が持続し、気道過敏性亢進は14日目まで遷延した。また、IL-17AおよびIL-23p19のノックアウトマウスを用いると、好酸球数と気道過敏性は、抗原曝露翌日では野生型と同等であるが、曝露7日目以降の好酸球数、気道過敏性は低下し、経皮感作による好酸球性炎症の遷延がIL-17依存性であることが証明された。

アトピー性皮膚炎に伴うバリア障害、あるいはフィラグリンの遺伝子変異が遷延する喘息の原因という流れか。スギ花粉飛散時に皮膚炎を生じる患者は、皮膚炎のない患者より遷延する炎症（鼻閉）が多いかもしれない。

神奈川アレルギーセミナーから（平成24年3月10日）

ミルクアレルギーのある乳児で、乳蛋白質消化調製粉末ニューMA-1で栄養管理を行っていたが、眼囲、口囲、臀部などに亜鉛欠乏症に似た紅斑、びらんをきたした。血中亜鉛は正常であった。ビオチンの投与で軽快。ビオチン欠乏症では血中ビオチン値は早期には低下せず、尿中3-ヒドロキシイソ吉草酸（3-HIA）の増加がマーカーとなる。ビオチン欠乏による同様の皮膚症状は経静脈栄養管理下でも発生する。また、抗けいれん剤の内服で血中ビオチンが低下することも報告されている。

脳血管障害で抗けいれん剤内服中の患者に脂漏性皮膚炎が多く、顔面の紅斑などの症状が強いと感じているが、ビオチンを投与してみたくなった。血清中のビオチンは様々な蛋白と結合し、測定が難しいとのことで、尿中3-HIAを測れるような体制になれば、さらに皮膚疾患との関連もはっきりしてくるのではないか。それにしても不思議な存在である。

横浜皮膚疾患研究会から（平成24年3月1日）

伝染性単核球症（IM）の診断に必要な、EBVの抗体の動き。1)急性期VCA-IgM抗体陽性、2)ペア血清でVCA-IgG抗体の4倍の上昇、3)急性期～早期回復期EA-IgG抗体の一過性上昇、4)急性期VCA-IgG抗体陽性でのちにEBNA抗体が陽転、5)EBNA-IgM抗体陽性/EBNA-IgG抗体陰性。なお、リンパ球50％以上、異形リンパ球10％以上の血液所見も参考になるが、CD8の増加が顕著で、CD4/CD8は1.0以下になる。

いつも忘れてしまう。以前から、乳児の砂かぶれ様皮膚炎で検討したいと思っている。IMと同じ初感染パターンとなるか知りたい。

横浜皮膚疾患研究会から（平成24年3月1日）

テレプラビルはHCVの複製に関与するNS3-4Aセリンプロテアーゼを阻害することにより、HCVの増殖を抑制する作用を有し、ペグインターフェロン(PEG-IFN)とリバビリン(RBV)を併せた3剤併用療法により、従来からの2剤併用療法を上回る治療効果が期待されているが、副作用として皮膚障害が80％に生じることが報告されている。治療開始にあたっては、皮膚科医との連携を確認することが示された。症状は播種状紅斑丘疹、多形紅斑から、SJSやTENに至る例もある。テレプラビルは継続しないと薬剤耐性変異を生じやすいため、発疹が体表面積の50％以下の場合で、全身症状がない（グレード1）、あるいは軽度（グレード2）の場合は、原則として3剤併用を継続し、症状に応じて抗ヒスタミン薬内服やステロイド外用で対処する。発疹が体表面積の50％以上では、速やかに中止し、皮膚科で対応することになる。

分子標的薬とちがって「発疹が出れば有効な証拠」ではないことに、注意する必要がありそうだ。詳細は日皮のＨＰにあるが、皮膚科医の任務と心得ておこう。

第75回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成24年2月19日）

大腸癌に対して、抗EGFR抗体であるパニツマブにて加療中。4週後から睫毛の伸長を自覚するようになった。セツキシマブ、エルロチニブでも同様の副作用があり、EGFR阻害による角化の異常と考えられている。時に乱生し角膜損傷をきたすこともあるので、副作用の一つとして認識する必要がある。

分子標的薬による癌治療では、皮膚の副作用が出てくれば効果が出てきた証拠と評価するのが通例である。睫毛も、伸びてきたら効いてきた、と考えるのであれば、治療前に長さを測っておけばよいのではないかと思った。ざ瘡様発疹にしても、再診のたびに、何個あるかを計測しておくとよいかもしれない。

第75回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成24年2月18日）

10代の男児。運動後の気分不快とほてり感、発汗の低下に気づき来院。温熱負荷でも全身の発汗がなく、塩酸ピロカルピンでも誘発されず。多尿があり血漿浸透圧の上昇、高Na血症を伴っていた。MRIにて下垂体炎を認め、中枢性尿崩症と診断。デスモプレシン点鼻治療で、多尿は改善、2カ月後には温熱負荷で全身の発汗がみられるようになった。

全身の無汗症といえば、即ステロイドパルスを考えてしまうが、そうでない症例もあるということで、勉強になった。

第841回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年1月21日）

80代の女性。高血圧症の治療で5カ月前からヘルベッサー、1カ月前からアダラートを内服していた。2週間前から下腹部から足背に及ぶ浮腫が出現した。アダラートを中止すると、多尿となり、2週間で8㎏の体重減少とともに浮腫はきれいに消褪した。循環器・高血圧内科的には有名であるが、皮膚科では以外と知られていない。

アムロジピンでも27％に下肢の浮腫が生じるといわれるほど、頻度が高い副作用である。末梢静脈よりも末梢動脈に対して強く血管拡張作用をきたすため毛細血管圧が上昇し、水分が血管外に漏出するための浮腫と考えられている。なお、ヘルベッサーなどの非ジヒドロピリジン系のカルシウム拮抗薬は、血管拡張作用より心収縮を抑制する作用が強く、下腿浮腫が出現したら心不全を疑う必要があるので、皮膚科医でも両者の違いには注意しないといけない。

第841回日本皮膚科学会東京地方会から（平成24年1月21日）

各種抗生剤、抗真菌剤、アロプリノール、カルバマゼピンなどの内服数日後に、38℃以上の熱発と全身の潮紅、多数の無菌性小膿疱をきたす重症薬疹。その発症機序は、病変部のT 細胞の解析により、通常の播種状紅斑丘疹型の薬疹と比較すると、本症では末梢血や皮膚病変組織にCXCL8(IL-8)を産生する薬剤特異的Tリンパ球が有意に多いことが指摘され、好中球性のⅣ型アレルギーと考えてよい。

名称にも同意できる。好中球を動員するサイトカイン産生のスイッチがどこにあるのかが興味深い。感染症が先行あるいは増悪因子となること、好中球が皮膚に動員されやすい基礎疾患（乾癬関節リウマチ、骨髄性白血病、潰瘍性大腸炎など）があるので、ホスト側の状況が関連していそうである。

第7回筑駒医師の会から（平成23年12月30日）

低線量内部長期被爆が人体に何をもたらすのかを呈示した事例。二酸化トリウムを主成分とする造影剤トロトラストは1930年にドイツのハイデン社により製品化された放射性の血管造影剤で、わが国では主として1932年から1945年にかけて使用された。その数は10,000～20,000人と推定されている。トロトラストは体内ではトリウム-232として肝臓、脾臓などに沈着し、主としてα線による内部被爆を引き起こし、20年から30年後に肝血管肉腫や白血病を発症させた。現在でも生存しているトロトラスト沈着症例について年に１回健診が行われている。

学生の時に習ったような気もするが、すっかり忘れていた。皮膚病変の総括などはなされているのであろうか。トロトラスト沈着者カードなるものもあるようだが、医者になって一度もみたことがない。

第840回日本皮膚科学会東京地方会から（平成23年12月17日）

梅毒再感染の症例報告。TPHAは10,280倍、RPRは1倍と乖離がみられた。梅毒再感染ではブースター効果でトレポネーマに対する抗体が過剰に産生され、凝集が抑制されるためにSTSが偽陰性となることがある（プロゾーン現象ないし前地帯現象）ので、検査の見方に注意が必要。

反対に抗原過剰の場合はポストゾーン現象と呼ぶ。いずれも梅毒に限ったことではないが、沈降反応や凝集反応の抑制を示す用語。なお、固相法とくに酵素免疫法では、抗原過剰の場合に結合がmaximumに達すると、検量線はピークから少し下がり気味になり、その形からフック(hook)現象と呼ばれるそうである。ちなみにかつてSTSに使われていた凝集法やガラス板法はそれぞれ平成20年3月、平成21年12月以降、測定試薬の製造中止で行われなくなり、STSは現在はRPR(カード法およびラテックス凝集法）だけになっていたと知った。

第137回神奈川県皮膚科医会例会から（平成23年12月4日）

皮膚外用剤は、基剤からの主薬の放出と、放出された主薬の皮膚への透過の2つの過程で効果を発揮する。同じ規格濃度であっても基剤に溶けている主薬の濃度は製品によってばらつきがあり、ジェネリック医薬品の品質の評価の際にも、考慮されるべきである。先発品では、主薬ができるだけ高い濃度で基剤に溶けように設計されていて、基剤に対して溶けにくい主薬の場合はプロピレングリコールや炭酸プロピレンなどの溶解補助剤を用いて高い濃度で溶解し、基剤中に均等に分散させた液滴分散型製剤として調製している。

プロトピック軟膏、ドボネックス軟膏、オキサロール軟膏、ボンアルファ軟膏、ステロイドではフルメタ軟膏、アルメタ軟膏がこの方式で調整されているとのこと。混合はおそらく不適と思われるので、覚えておこう。

第27回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成23年11月23日）

痒疹についての総論から、定義・診断上の問題点を指摘した講演。多形慢性痒疹は中高齢者の体幹に生じ蕁麻疹様丘疹で始まり、褐色の充実性丘疹となる、経過としては亜急性の病変で、集蔟密生する傾向があることが特徴である。一部の症例では敷石状に集まった地図状の病変が、腹部のシワに沿った帯状の正常皮膚を残し（deck-chair sign）、太藤の丘疹紅皮症に移行する例がある。両者の関連について、今後も検討が必要である。

多形慢性痒疹は、印象としては、薬剤や悪性腫瘍などと関連している症例が多い気がする。これからも症例の蓄積とともに、ひとりひとりの経過を長く見る必要がありそうだ。deck-chair signはどうもステロイド外用薬の影響があるように思うが、実際はどうなのだろうか。

第62回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成23年11月19日）

乳癌治療中の2名の女性患者。それぞれタモキシフェンとアナストロゾールで治療を継続している。術前化学療法中に生じた脱毛がその後も数年間遷延していて、臨床と組織所見から男性型脱毛症と診断した。抗エストロゲン作用による副反応と考えられる。

なるほど、あってしかるべきの副作用か。症例が多くなれば、治療やその後のマネージメントのガイドラインも必要か。

第61回日本アレルギー学会秋季学術大会から（平成23年11月12日）

豚肉を食べて生じる口腔内アレルギー症候群、蕁麻疹、運動誘発アレルギーの症例では、ネコ上皮と交叉感作が証明される症例があり、Pork-Cat syndromeと呼ばれている。アルブミンのエピトープであるFed d2に対する特異的IgEが証明される。ハウスダストとしてのネコ上皮の吸入、ポーク、ビーフ、ラムの摂食、あるいはネコ上皮、肉の経皮感作で発症する可能性がある。

豚肉のアレルギーはPork-Cat syndromeとは別の、赤肉に含まれるα-galに対するIgEを介する症例もある。感作経路は摂食ではなく、ダニ刺傷がキャリアーになっているらしい。そもそもα-galのアレルギーはセツキシマブ（アービタックス）の副作用から存在が確認され、抗セツキシマブIgE抗体の有無で確認できるという。面白くなってきた。

第61回日本アレルギー学会秋季学術大会から（平成23年11月12日）

三重県津市からの報告。ダーラム型捕集器による実測で、毎年少数ながら10月中旬から秋のスギ花粉の飛散が始まり、11月中旬から下旬にピークとなり、その後減少する。春にスギ花粉症で耳鼻科を受診した281名に対しアンケート調査を行ったところ、秋冬に鼻炎が出現する患者は21％であった。また、秋冬にスギ花粉の飛散があることを知っていた患者は41％であった。

地域差があるかも知れないが、関東ではあまり知られていないのではないか。当院でも11月になると眼瞼炎の患者が若干増えるので、スギ花粉との関連があると考えている。もっと宣伝する必要がありそうだ。

第61回日本アレルギー学会秋季学術大会から（平成23年11月10日）

抗ヒ剤の内服で改善した後の蕁麻疹の管理の話。発症後2～6週の特発性蕁麻疹で、抗ヒ剤内服で一旦48時間以上の消褪が確認された93名の患者を、さらにアレグラを1カ月継続して中止した治療継続群と、内服を行わない無治療群に分け、3カ月後までの再発率を比較した。内服継続群が70％、無治療群では90％の再発率であった。改善した後の抗ヒ剤内服継続は、再発抑制に有用である。

逆に言えば、内服を1カ月継続しても、その後70％で再燃があるということ。10年以上つきあっている慢性蕁麻疹の患者もいて、いつになったら出なくなるのかと聞かれる。高齢者には慢性蕁麻疹が少ないと思うので、年をとれば少なくなると答えるが、本当かどうかは分からない。20年、30年の予後調査はどこかにあるのだろうか。

第8回血管バイオメカニクス研究会から（平成23年11月5日）

ACC/AHAの末梢動脈疾患ガイドライン2005が2011年アップデートされた。5年間の症例の蓄積から、65歳以上になれば、FontainⅠであっても心血管の重大なイベントの発生率が高まることから、ABPIが9.0以下を目安として下肢末梢動脈疾患（PAD）患者の早期発見、早期マネイジメントが必要とされ、65歳以上の全ての人に血管健診を行うのがよいと結論された。また、0.91から0.99までをボーダーラインとし、記載しておく必要があることも明記された。

なるほどと思う。ただ、ABPI以外の臨床検査などのマーカーがほしいところだ。PADの早期病変（アクロチアノーゼ、網状皮斑、足背の浮腫）の把握は皮膚科医の診察が大事で、積極的に介入しないといけない。重症血管イベント予防のためPADでも認可されるプラビックスの効果については、今後皮膚科的にも検証が必要である。どこかで臨床研究が行われるとよいが。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成23年11月2日）

FDEIAでは食後1時間以内に運動して発症する症例が全体の70％であり、また運動をして1時間以内に症状が出現する症例が全体の90％である。しがたって、食事の後、少なくとも2時間は安静にするよう、患者に伝えておくことが無難である。

多くの症例の集積から得られた、大事なエビデンスである。さっそく実践していこう。

第8回相模原皮膚科学セミナーから（平成23年10月22日）

浅在性血栓性静脈炎は皮下組織の筋性小静脈を反応の場とする炎症性疾患で、病理組織学的には血管壁の炎症と内腔のフィブリン血栓が特徴である。下肢の浅在性静脈に好発し、索状を呈するもののほか、圧痛のある指頭大の紅斑が多発する例がある。後者は臨床的にも病理学的にも皮膚型結節性多発動脈炎と誤診され易い。修復期においては小静脈内膜側に新生した弾性線維が一見筋性動脈の内弾性板に見えるので注意が必要だが、豊富な弾性線維に挟まれ、やや隙間のある束状ないし同心円状の平滑筋層の存在が静脈の特徴を示している。

これはいい話を聞いた。欧米の教科書にPAN、つまり小動脈炎として掲載されている写真の多くは静脈であるらしい。Rook第8版のFig50.20は、間違いなく静脈だ。教科書の間違いを指摘できるとは、さすがである。

横浜市皮膚科医会第130回例会から（平成23年10月20日）

前向きの疫学調査から。1歳半でアトピー性皮膚炎（AD）と診断された幼児のTEWLを調査し、3歳になった時点でADがあるかを調べたところ、TEWLが高いグループにADの残存がみとめられた。TEWLが高いほど黄色ブドウ球菌が繁殖しやすい傾向があり、早期からの抗菌的スキンケアが、ADの遷延に対して有効な対抗措置と考えられる。

黄ブ菌が検出されるグループでは、表皮から分泌される角層内IL-18が高い傾向があり、これは総IgE値、LDH、TARC、TEWLと相関するという。抗菌薬の外用までは必要なさそうで、抗菌的スキンケアとして、クマザサやキシリトールなどが紹介されていた。衛生仮説と相反するような気もするが、一応、念頭に置いておこう。

神奈川県皮膚科医会学術講演会から（平成23年10月13日）

抗ヒ剤の排泄経路のおさらい。胆汁排泄がメインなのがアレグラ。腎排泄がメインなのがアレジオン、ザイザル、アレロック、エバステル、タリオン。腎・胆汁半々なのがクラリチン。腎障害患者、透析患者ではアレグラが無難ということ。

ついつい忘れてしまうので、しっかり記憶に止めよう。

第63回日本皮膚科学会西部総会から（平成23年10月8日）

子持ちガレイを食べた後に発症する即時型アレルギーがあり、蕁麻疹とアナフィラキシーを呈する。20名の患者があり、そのうち17名に牛肉や豚肉に対するアレルギーの既往があり、20名全員で牛肉と豚肉に対する特異的IgEが証明された。カレイ魚卵でプリックテストが陽性。ウエスタンブロットでは100kDaのカレイ魚卵中の蛋白に結合し、その結合は牛肉可溶性蛋白で阻害された。カレイ魚卵のアレルギーは牛肉・豚肉と交叉反応する。

経験がないが非常に面白かった。そもそも牛肉・豚肉のアレルギーを経験しない。これは見逃している可能性が高そうだ。あしたから、蕁麻疹の患者には、しっかりと既往を聞いてみよう。なお、交叉反応は四つ足動物の肉で、鶏肉にはないらしい。

第63回日本皮膚科学会西部総会から（平成23年10月8日）

Mycobacterium ulcerans、あるいはM. ulcerans subsp. shinshuenseが原因で発症する、皮膚病変を主症状とする感染症。多くの皮膚潰瘍患者がいたウガンダの地域の名をとって命名された。日本でも1980年に初めて報告され、これまでに30例ほどの報告がある。もともとは土壌や水中に存在する菌だが、水棲昆虫やザリガニなどからも検出されている。四肢に多く、外傷による創から侵入すると考えられる。初期には、虫刺様の紅斑から紅色丘疹で、徐々に直径数cm大の無痛性の皮下結節に進行する。その後、数日から数週間でその中心部が自壊し、潰瘍になる。痛みは無いか軽度だが、二次感染を伴う場合は疼痛を認める。発熱はまれで、全身状態は良好なことが多く、ブルーリ潰瘍が死因となることはまれだが、診断・治療が遅れると、関節の屈曲や皮膚に巨大瘢痕などの後遺症が残る。治療は抗菌薬内服（リファンピシンやクラリスロマイシン、キノロンなどを数種類内服）で、潰瘍が大きい場合には外科治療も必要。

潰瘍という名称だが、潰瘍になる前の皮下結節の時の皮膚生検、特染、培養が重要。培養の至適温度は30～33℃だが室温でも増殖可能。ただし発育は遅く、3カ月間の観察が必要とのこと。炎症性のあやしい皮下結節は、やはり生検、培養が大事だ。

第63回日本皮膚科学会西部総会から（平成23年10月8日）

2010年4月に宮崎で発生し、その後流行した口蹄疫では、8月の終息までに30万頭の家畜が殺処分となった。この防疫作業に伴って、消石灰、炭酸ソーダによるchemical burnの症状が相当数発生した。口蹄疫（foot-and-mouth disease）は主として偶蹄目に属する家畜に生じる感染症で、ピコナウイルス科に属する口蹄疫ウイルスが原因である。発熱、元気消失、多量のよだれが主症状で、舌、口腔内、蹄の付け根などに水疱が生じ、破れて潰瘍を形成し、蹄は脱落する。

手足口病のコクサッキーウイルスでも、爪脱落が生じる。コクサッキーウイルスもピコナウイルス科に属するということで、症状にも共通点があるようだ。

第63回日本皮膚科学会西部総会から（平成23年10月8日）

北海道のライム病の疫学調査、マダニ刺症を受けた患者の8％でライム病が発症していた。マダニ刺症の発生は6月に最も多く、咬まれた部位は頭頚部が1/3と最も多かった。シュルツマダニが80％をしめ、そのうち12％がボレリア菌陽性だった。患者の約半数は受診する前にマダニを自分で引き抜いていたが、自己抜去群のライム病発症率は16.1％で、非自己抜去群の0.81％と比べ有意に発症率が高かった。さらに、咬まれてから医療機関を受診するまでの期間については、ライム病を発症しなかった人は咬まれてから平均約４日で医療機関を受診したのに対し、ライム病を発症した人では受診までに平均約20日が経過していた。なお、ライム病の治療後、数週ばいし数カ月してから、関節炎、筋肉痛、顔面神経麻痺、心伝導障害のほか、認知症、食餌不振症などの精神症状を呈することがあり、post lyme disease syndromeと呼ばれている。

マダニ刺症は、外科的切除と早めの抗菌剤投与が必要という傍証であった。なお、BSK培地という培地を用いると、発熱期の血液からボレリアの分離・培養は比較的容易とのこと。

皮膚科学術座談会から（平成23年9月30日）

血清中IgEが正常ないし、正常より低く、特異的IgEが認められないアトピー性皮膚炎を内因性（intrinsic）タイプと呼ぶ考えがある。アトピー性皮膚炎の20％がこれにあたり、女性に多い（70～80％）。外因性のタイプとの臨床的な違いはないが、発症年齢が比較的遅いこと、症状が軽度であることのほかに、下眼瞼に見られるしわ（Demie-Morgan fold）が有意に高いことが特徴である。

Demie-Morgan foldは眼瞼の浮腫が原因と考えられているようだが、これと血清中IgEが高くないこととの関連が、よくわからない。女性に多いことが統計的な差異に結びついているのではないか。化粧やクレンジングが関与していそうである。

第75回日本皮膚科学会東部支部総会から（平成23年9月18日）

心房細動を基礎疾患とする高齢男性患者に生じた足趾の紫斑と潰瘍。皮膚生検ではコレステロール結晶の塞栓はなし。足趾アンプタ後の潰瘍が遷延した。血中ホモシステインが14.8nmol/ml（正常は3.7～13.5）とやや上昇。血中ビタミンB6が2.7mg/ml（正常は6～40）と低下。ビタミンB6を60mg/日投与し、7.2まで改善、断端部潰瘍も速やかに治癒した。

高ホモシステイン血症は以前からPADのrisk factorとして認識しているが、どういう症例でそれを疑うかがわからなかったので参考になった。ビタミンB6、ビタミンB12、葉酸はホモシスチンがメチオニンに代謝される際に必要なビタミンで、これらの内服により血液中ホモシスチン濃度が低下することが知られている。

第75回日本皮膚科学会東部支部総会から（平成23年9月18日）

足背に生じた紫紅色結節。生検では好塩基性の菌塊の周囲を好酸球性の無構造物質が取り囲む、Splendore-Hoppi現象を認めた。組織の細菌培養で黄色ブドウ球菌が陽性。ボトリオミコーシスと診断した。皮膚のSplendore-Hoppi現象はスポロトリコーシス、マラセチア毛包炎、アスペルギルス症などの真菌感染症、ボトリオミコーシス、ノカルジアなどの細菌感染、鉤虫による幼虫移行症などの寄生虫症のほか、感染症以外では好酸球増多症でも見られることがある。

血管の疾患に解剖学はやはり大事だ。少し詳しく調べる必要がある。後脛骨動脈の分枝部の把握も必要で、血行の評価と治療法の選択に役に立ちそうである。

第40回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（平成23年9月1日）

体表は個々の部位の栄養を供給する動脈の分布から、約40のブロックに分けられ、それぞれをangiosomeと呼ぶ。もともとは形成外科領域で、皮弁形成のデザインのために考えられたconceptであるが、下肢の虚血性潰瘍の診断・治癒においても重要である。足には6つのangiosomeがあり、(1)前脛骨動脈→足背動脈（前脛骨angiosome：足の上半分）、(2)後脛骨動脈→内側足底動脈（内側足底angiosome）(3)後脛骨動脈→外側足底動脈（外側足底angiosome）、(4)後脛骨動脈→踵部分枝（踵部angiosome）、(5)腓骨動脈（腓骨angiosome：足関節外側前部）、(6)腓骨動脈の踵部分枝（踵骨分枝angiosome：踵からアキレス腱にかけて）に分けられる。血管内治療の方法、バイパス手術の適応を考える上で重要である。

血管の疾患に解剖学はやはり大事だ。少し詳しく調べる必要がある。後脛骨動脈の分枝部の把握も必要で、血行の評価と治療法の選択に役に立ちそうである。

第40回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（平成23年9月1日）

温熱刺激後に一過性の顔面片側の潮紅をきたす小児例。同側の発汗発作と反対側の分節型無汗症を伴う。潮紅と反対の第2・3胸部交感神経の異常と考えられるが、基礎疾患はなし。温熱、運動後の潮紅が顔面正中できれいに分かれるため、道化師の化粧を思わせることからHarlequin症候群と呼ばれている。自然治癒はなし。症候性のHarleqiun症候群は脊髄腫瘍、肺癌、神経線維腫症、シェーグレン症候群などが原因となる。

これまでに経験はないが、片側性の単純性血管腫と考えてしまいそうな臨床であった。幼児の場合は温度や情動による変動があることの確認が必要だ。

某製薬会社主催講演会から（平成23年8月28日）

アトピー性皮膚炎の外用治療の話。ステロイド軟膏の外用で改善したあとに保湿剤に変更する方法が一般的。しかし一見正常に見えても、わずかに炎症がくすぶっている状態では、保湿剤に変更すると皮膚炎が再燃するので、炎症のある部分からしか吸収されないプロトピック軟膏を、躯幹、四肢に対してもしばらく継続し、そのあと保湿剤に変更するのがよい。さらに、難治性病変である紅皮症と結節性痒疹に対しては、あえてデルモベート軟膏を外用し、表皮が萎縮した状態になってからプロトピック軟膏（10g/日を超えないように注意）に変更すると吸収がよくなり改善する。

個人的にもそうだが、プロトピック軟膏は、顔面、ないし頚部などの間擦部専用の外用薬としか使っていないのが現状である。躯幹・四肢の広い範囲に処方するには、5gチューブでは使づらい。30g、50gの容器にわざわざしぼって渡すと、患者は使いやすくなるそうだ。当院でも採用してみよう。

第13回日本褥瘡学会から（平成23年8月27日）

絆創膏の粘着剤の化学。ゴム系、アクリル系、アクリルゲル系、シリコン系があり、それぞれ長所と短所がある。また、粘着剤のテープ（指示体）への塗り方には、面状と球状があり、球状の粘着剤は柔らかいため、上から圧を加えると面状となり、引き上げると縦に伸びて点ではがれるため、皮膚へのダメージが少ない。

絆創膏にも色々あるわけだが、結局今でも20年前と同じ製品を使っている。シリコン系粘着剤を球状に塗ったテープが新規に開発されたとのこと。そもそも、絆創膏の新製品の情報が入ってくることも少ないし、評価を聞いたこともないので、たまには話題にするとよいだろう。

平成23年度日臨皮中国ブロック学術講演会から（平成23年7月31日）

足白癬に対する抗真菌剤内服治療のレジメン。イトラコナゾールでは、100mgを連日、4週から12週継続、ないし、200mgパルスを1週間＋3週間休薬を3～4回、ないし、400mgパルスを1週間1回。テルビナフィンでは125mg連日を爪白癬同様6カ月まで、ないし250mgパルスを1週間＋3週間休薬を3～4回。

爪白癬は治療が確立していて取り組みやすいが、足白癬の湿潤性病変や慢性の角化性病変での使い方が今ひとつピンと来なかったので、参考になった。これまでより積極的に導入してみよう。

第35回日本小児皮膚科学会から（平成23年7月23日）

砂かぶれ様皮膚炎の鑑別診断の文献的検索からたどり着いた、松本市の小児科医からの報告。1998年までに数回の流行を経験した。発症は6月と7月がピークで、単峰性ないし二峰性の発熱の解熱後数日で生じることの多い発疹症で、2歳児の罹患が最多で、4歳以下が80％以上を占める。発疹は顔面とくに両側頬部の紅斑性丘疹を特徴とし、四肢の中枢側や臀部にも紅斑が生じる。顔面の紅斑性丘疹は1～2週間ほど発疹が残存する。咳嗽や鼻汁などの感冒様症状は少ない。ウイルス分離の結果、エコーウイルス30型、18型、7型の検出頻度が高かった。

記載によれば、Gianotti症候群、砂かぶれ様皮膚炎とも若干異なる皮膚症状である。エコーウイルスが分離されることが多いとのことで、興味深い。これまで認識していなかったので、見逃しているかも知れない。1999年の報告以降、文献は見あたらないが、その後の動向も知りたいところだ。

第35回日本小児皮膚科学会から（平成23年7月23日）

けいれん発作のために入院した新生児。パルスオキシメーターを10日間足趾に装着していたところ、deep dermalの熱傷を生じた。国際規格では41℃以下に温度を維持するように定まっているが、局所的に圧がかかると、41℃以下の熱でも熱傷の原因になるので、注意が必要。

医療過誤といわれてしまうと対応が大変である。些細な医療行為だが、いずれにしてもこまめなチェックが必要ということだろう。

第35回日本小児皮膚科学会から（平成23年7月23日）

生後3週の男児とその母の症例。男児は四肢に小水疱、母は両下腿伸側に痒疹結節。両者ともCOL7A1に同一の変異を認めた。母の足趾の爪に萎縮がある。比較的高齢で初めて皮膚症状が明らかになることもあり、両下腿伸側の難治性の痒疹では、痒疹型栄養障害型表皮水疱症も念頭に置く必要がある。

下腿の痒疹から診断がつくというのはなかなかである。成人例では爪の萎縮が決めてとなるようだ。頭の片隅に止めておこう。

第35回日本小児皮膚科学会から（平成23年7月23日）

マイコプラズマ感染症は小児の市中肺炎の起因菌として重要で、全体の20％、6歳以上では40％以上を占める。エリスロシンが第一選択の治療薬だった時代は、体内動態の関連から4年に一度の流行が見られたが、クラリス登場後にはその傾向はなくなった。ただし、マクロライド耐性菌が増加し、全体の20～40％に達している。小児呼吸器感染症診療ガイドライン2011では、市中肺炎の治療開始後48時間以内に解熱しないなど、マクロライド耐性株の関与が疑われる場合には、オゼックスないしミノマイシン（原則8歳以上）が推奨されている。

なぜ敬遠されてきたのか、覚えていないが、キノロン系抗菌剤の小児への適応が認められたとは知らなかった。かつては多形滲出性紅斑や手足口病に類似した掌蹠の小水疱で、マイコプラズマ感染症が原因だった症例を時に経験したが、最近、サッパリ見なくなったのはどうしてだろう。

第41回皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成24年7月16日）

乾癬の免疫学的異常のひとつが、Th17/Tregの不均衡である。乾癬患者の末梢血中のTh17細胞、Treg細胞をフローサイトメトリーを用いて、光線療法（PUVAバスないしナローバンドUVB）の前後で比較した。Th17/CD4比が正常コントロールよりも有意に高い症例（11例/59例）では、治療前が6.1±2.2％であったものが、治療後は2.9±3.0％と低下した。また、Treg/CD4比は3.5±1.4％から4.5±2.2％と増加した。光線療法がTh17/Tregの不均衡を是正することが示された。

全身への照射が乾癬、アトピー性皮膚炎、円形脱毛症に有効な理由として、理解できる。エキシマライトなどの局所的な光線照射でも、同様の不均衡是正が局所的に行われていると言うことか。

第41回皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成24年7月16日）

乾癬の免疫学的異常のひとつが、Th17/Tregの不均衡である。乾癬患者の末梢血中のTh17細胞、Treg細胞をフローサイトメトリーを用いて、光線療法（PUVAバスないしナローバンドUVB）の前後で比較した。Th17/CD4比が正常コントロールよりも有意に高い症例（11例/59例）では、治療前が6.1±2.2％であったものが、治療後は2.9±3.0％と低下した。また、Treg/CD4比は3.5±1.4％から4.5±2.2％と増加した。光線療法がTh17/Tregの不均衡を是正することが示された。

全身への照射が乾癬、アトピー性皮膚炎、円形脱毛症に有効な理由として、理解できる。エキシマライトなどの局所的な光線照射でも、同様の不均衡是正が局所的に行われていると言うことか。

第41回皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成24年7月16日）

血清中アミロイドA（SAA）は感染症、炎症性疾患、組織破壊性疾患などで上昇する非特異的炎症性マーカーだが、樹状細胞を活性化して、T細胞のTh17細胞への分化に関与することが報告された。尋常性乾癬では皮膚局所にTh17細胞が浸潤し、IL-17、22を産生して表皮の増殖を生じると考えられている。尋常性乾癬患者血清中、皮膚組織中のSAAはいずれも高く、SAAがTh17細胞を介して、乾癬の病変維持に関与している可能性がある。

SAAが持続的に高い他の疾患、たとえばRAの患者の皮膚組織にも、Th17細胞が多いのだろうか。RAに尋常性乾癬や角層下膿疱症の併発は少なくないように思う。関節症性乾癬や二次性アミロイドーシスとの関係も知りたいところだ。

第837回日本皮膚科学会東京地方会から（平成23年7月9日）

妊娠を契機に発症した下肢深部静脈血栓に対して、ヘパリンカルシウムの在宅自己注射を行っている患者。注射のあと2-3日後に、注射部位に紅斑が出現して、小水疱を伴った。パッチテストは陰性、皮内注射、皮下注射で48時間後、72時間後で陽性。スクラッチパッチテストで、96時間後に陽性。遅延型反応（DTH）と考えられた。静注では症状の出現はない。平成24年1月から、習慣性流産などで自己注射が認められるようになり、今後、特に妊婦での症例が増加することが危惧される。

低分子ヘパリンは近年開発が進み、クレキサン、アリクストラなどが発売されているが、海外ではこれらもDTHを生じることが報告されている。低分子にすると抗原性が増すというのは、加水分解コムギでの事例と同様か？

第837回日本皮膚科学会東京地方会から（平成23年7月9日）

好酸球増加症候群（HES）は、骨髄での好酸球増殖亢進による持続性の好酸球増多症で、しばしば臓器浸潤をきたし、半数に皮膚症状が見られる。症例は大腿に水疱性類天疱瘡に類似した緊満性水疱を生じた高齢者で、抗BP180抗体は陰性。HESの一部には、特異的な遺伝子異常（FIP1L1-αPDGFR融合遺伝子）があり、血小板由来成長因子受容体（PDGFR）チロシンキナーゼの恒常的活性化が原因で好酸球のクローン性増殖をきたすことが証明され、FIP1L1-αPDGFR陽性HESは慢性好酸球性白血病に分類された。治療としてはチロシンキナーゼ阻害剤であるグリベックが有効。症例の水疱もグリベックで消褪した。

平成24年2月から、グリベックが保険適応拡大の承認を得た。これまではステロイドにも抵抗性で、心筋障害による心不全で予後も不良だったが、治療の選択肢が増えたことは喜ばしいことである。

第136回神奈川県皮膚科医会例会から（平成23年7月3日）

トリメタジオン（ミノアレ散）、ワーファリン、エトレチナート、ビタミンＡ、コルヒチン、メトトレキサート、ミソプロストール（サイトテック）、抗ガン剤、ACE阻害剤は胎児毒性がある。経口血糖降下剤、麦角アルカロイド（エルゴタミン）、妊娠後期のNSAIDsも使用不可。

ミソプロストールは南米では非合法の妊娠中絶に使われているらしい。最近、食物アレルギーの治療に使われると聞くが、注意しなければならない。

第136回神奈川県皮膚科医会例会から（平成23年7月3日）

妊娠中期ないし後期に生じる病態で、主症状は、発疹を伴わないかゆみである。頻度は全妊娠の0.2％ほどで、原因は胆汁分泌におけるestrogen、progesteronの相互作用に関わる遺伝的な要因と、環境的な要因が考えられている。消化器症状はなく、肝不全に至ることもなく、分娩とともに消失する。検査上、血清中胆汁酸の増加と肝酵素の上昇がみられる。胎児仮死、早産などの合併症がまれではないので、注意が必要で、ウルソの内服が治療として用いられる。

かゆみを訴える妊婦さんは時に経験するが、こう診断したことはない。かゆみぐらいは我慢しなさいでは、すまないと知った。検査上の指標はビリルビンではなく、胆汁酸であるが、これまで測ったことがない。

第10回皮膚科EBMフォーラムから（平成23年7月2日）

胸腺髄質上皮細胞に発現するAIRE（autoimmune regulatory nuclear dot protein）をコードする遺伝子の変異で生じる常染色体劣性遺伝の疾患。AIREは自己抗原を胸腺髄質細胞に発現させる転写因子として働いていると考えられていて、その変異により自己抗原が胸腺で発現しないと適切なネガティブセレクションが起こらなくなり、自己抗原に強く反応するT細胞が成熟して末梢に流出し、多彩な自己免疫疾患を呈することになる。APECEDとはautoimmune polyendocrinpathy-candidiasis-ectodermal dystrophyの略で、アジソン病、副甲状腺機能低下症による低Ca血症、膵ラ島障害による１型糖尿病のほか、真菌感染防御に必要なIL-17などに対する自己抗体が産生されるため、慢性の皮膚粘膜カンジダ症が発生する。そのほかの皮膚症状として、爪形成不全、脱毛、白斑などを認める。

自己免疫疾患の病態に直接関わる遺伝子（分子）が同定されたのは、AIREが初めてであるとのこと。自己･非自己の識別機構は奧が深い。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成23年6月23日）

尋常性疣贅で、液体窒素凍結が難しい症例には、以前からグルタールアルデヒドの外用が用いられる。表皮に浸透させ、硬くなったところをはがす、という方法であるが、時に、外用した疣贅の周囲が赤くなり、接触皮膚炎をきたした後に、疣贅の消失をみることがある。DNCBやSADBEと同様の接触免疫による機序があるかも知れない。

同様の経験がある。ただし全ての症例ではないと思う。医療従事者は、消毒剤として触れる機会があるので、用いない方がよいとのことである。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成23年6月23日）

難治性の疣贅に、最後の手段的に0.5mg～1.0mg/kg/日のチガソン内服を用いて、有効だった。効果は2～3週で現れる。特に、鼻の中の疣贅に有効。ただし、0.3mg/kgを下回ると再燃する例もある。

鼻の中は呼吸が不自由という訴えもあり、液体窒素の綿棒も届かず、いい治療がなくて困っていた。高齢者では使えそうだ。

墨東病院カンファレンスから（平成23年6月9日）

生後3週間ではっきりしてきた両肩・大腿に生じたボコボコとした硬結を伴う萎縮性病変。難産でApgar scoreは6点。産道通過時の圧迫によって生じた、新生児皮下脂肪壊死症と診断した。組織では脂肪織のherniationがあり、皮下脂肪織の葉間結合織に接する脂肪細胞は変性し、中央に向かう様な配列の針状結晶を伴っていた。貪食する組織球が少ないのが特徴。

数10年ぶりにみた典型例であった。組織では、葉間結合織のすぐ隣の脂肪細胞に変性があり、一過性の血行障害が原因とするのが妥当と思われる。

第27回日本臨床皮膚科医会総会から（平成23年6月12日）

混合することにより、pHに変化が生じ、ステロイド含量が低下する組合せがあるので注意が必要。亜鉛華軟膏とは、グリメサゾン軟膏、ダイアコート軟膏、メサデルム軟膏、ロコイド軟膏、ロコイドクリームがダメ。亜鉛華単軟膏には、ジフラール軟膏、ネリゾナ軟膏、フルコート軟膏、ボアラ軟膏、マイザー軟膏、ロコイド軟膏、ロコイドクリームが合わない。

覚えられないので記載しておく。なかなか繊細である。

第27回日本臨床皮膚科医会総会から（平成23年6月12日）

宮崎県高千穂町の谷間の集落、土呂久（とろく）で、1920年から1962年にかけて、硫砒鉄鉱を焼いて猛毒の亜砒酸を製造する鉱山が操業し、大気、水、土壌が砒素によって汚染され、鉱山労働者や周辺の住民に慢性砒素中毒症が生じた。環境省は1973年、これを公害病に指定した。皮膚症状は多発性のボウエン病、掌蹠の角化症、色素沈着であった。その後被害者は、鉱山会社に健康被害の償いを求める裁判を起こし、1990年にようやく最高裁で和解した。世界中にはまだ、土壌や水が砒素に汚染されている地域がたくさんあって、健康被害に苦しむ人は数万人にのぼる。

恥ずかしながら、土呂久の名前は知らなかった。茨城県神栖市でも砒素の土壌汚染があり、今年になって和解が成立したと聞く。皮膚科医として、記憶に止めておかなければならない。立派なWEB musium（http://toroku-museum.com/）があるので、参考にしていただきたい。

第27回日本臨床皮膚科医会総会から（平成23年6月12日）

耳たぶに生じる、前方から斜め下に走る深いシワ（Diagonal earlobe creases）が、心血管病変のリスクであるという話。1989年のBritsh Heart Journalで報告された。303人（男性171人、女性132人）の剖検例を調査した。死亡年齢の平均は72歳。斜めの深いしわは男性で123人（72％）、女性で88人（67％）、合計で211人（70％）であった。冠血管病変の既往を有する人は、全体では90人（30％）であったが、しわがある人では74人（35％）だった。心血管疾患での死亡は、しわがある人の154人／211人（73％）、しわがない人では41人／92人（45％）で、危険率は男で1.55倍、女で1.74倍だったとのこと。

2006年にも520の剖検例で、同様の結果が示されている。ただの都市伝説ではないようである。光老化のサインとしか思えないが、どんな機序で発症するのか。自分の耳に出てくると困るが、今後は注意して見ておこう。

第27回日本臨床皮膚科医会総会から（平成23年6月11日）

Nd:YAGレーザー（波長1,064nm）は、深達度が深く、下肢の静脈や毛細血管拡張の治療に使用されるが、爪白癬に対しても効果が見られた。キュテラ社のGenesisを用いて、5mmスポットサイズ、0.3msec、14J/cm2、5Hzの設定で、罹患した爪甲とその周囲に100ショットの中空照射（1～2㎝浮かせて打つ方法）を施行。わずかに熱を感じる程度で疼痛はない。これを1カ月間隔で3回繰り返し、半年後には、11例中7名（33本中22本）で明らかな改善を認めた。Nd:YAGレーザーの熱が肥厚した爪甲に浸透し、白癬菌を叩くらしい。

これは予想外の展開である。欧米ではすでに行われているようだ。当院にも用意があるので、いずれやってみよう。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成23年6月23日）

アトピー性皮膚炎（AD）の皮疹局所では、掻破に伴う出血がみられ、血小板が活性化していることが推測される。血小板は、さまざまなケモカイン、成長因子、炎症メディエータなどを豊富に含んでおり、止血や血栓形成だけでなく炎症反応にも重要な役割を有している。アトピー性皮膚炎患者では、血小板が凝集した時に放出されるセロトニンの血漿中濃度が高く、皮膚炎の重症度と相関しており、また、治療による皮膚炎の改善に伴って減少する。ADモデルマウスでも血小板を減少させると、炎症が減弱し、血小板の再投与によって炎症は回復する。また、抗血小板薬であるアスピリンやプラビックスをマウスに内服させると、IgEの遅発相が減弱することがわかった。

掻破の激しいAD患者では、血小板の凝集能が高まり、血栓を作りやすいということか。最近は中高齢者にもADは稀ではないし、皮脂欠乏性皮膚炎など掻き壊しだらけの高齢者も多い。掻破の程度－血小板機能－心・血管イベントの関連について、検証が必要かも知れない。

22nd World Congress of Dermatologyから（平成23年5月26日）

山本達雄先生が本邦初で報告した疾患についての報告が韓国からあり、hyperkeratotic lichenified skin lesion in the guluteal regionという病名で報告された。擦れによる高齢者の臀部の病変で、タタミが原因ではないかと考えている。ステロイド軟膏外用ではあまり有効でなく、チガソンのlow dose（10mg/日）が有効で、2～3週間の内服で軽快するとのこと。

これを主訴に来院する患者は決して少なくない。座位の際にふんぞり返らないように指導して、活性型ビタミンD3の外用を処方することが多いが、なかなか改善しなくて困る。チガソンは試したことがないが、使用経験のある先生はいるだろうか。有効性を尋ねたいところだ。

22nd World Congress of Dermatologyから（平成23年5月26日）

局所注射による皮膚障害の集計。異物肉芽腫、皮膚萎縮、脂肪織炎、非結核性抗酸菌症などに加え、Nicolau症候群と呼ばれる病態がある。主としてに筋肉注射後に生じる皮膚、皮下組織、筋肉の非感染性壊死とされ、注射局所に痛み、発赤、腫脹、リベド、硬結を生じ、最終的には壊死に陥ることもある。早期の診断が重要で、ステロイドやヘパリンの局注が必要である。原因薬としては、INF-α、エタネルセプトなどの生物学的製剤や酢酸リュウプロレリンが知られている。病因として、血管の炎症、閉塞、交感神経性血管攣縮、結晶析出など様々な要因が考えられている。

聞き慣れない病名だが、歴史は古く、1920年代に最初の報告があったそうだ。局所注射による皮膚障害をこの名称でまとめておくことは、病態解明のために有用かも知れない。

22nd World Congress of Dermatologyから（平成23年5月26日）

Canadaの皮膚科医の講演。新しく記載された薬疹として、太藤の丘疹紅皮症をpapulo-erythroderma of Ofuji（ＰＥＯ）と紹介していた。皺壁を避けるように体幹に分布する苔癬化局面についても"deck-chair"signと称していた。内臓悪性腫瘍のデルマドローム、Ｔ細胞性リンパ腫としての側面の他に、薬剤が誘因の症例がある。

日本人の名前の付く診断名が国際的に認識されているというのは誇らしい。ＰＥＯという略称も初めて知った。臨床例を英文で紹介することもやはり大事なことだと思った。

第23回日本アレルギー学会春季臨床大会から(平成23年5月14日）

Aicardi-Goutieres（エカルディ－グティエール）症候群（AGS)はTREX1の遺伝子変異が原因で生じる常染色体劣性、まれに優性遺伝を呈する疾患で、寒冷刺激による発熱、繰り返す凍瘡、１歳未満で発症する脳症を特徴とし、検査上、基底核の石灰化、髄液中IFN-α上昇が見られる。軽症例も報告されており、難治性の凍瘡では考えておく必要がある。

神経症状を欠く、familial chilblain lupusという病名もあるらしい。今冬は患者が多かったが、家族歴についてはほとんど意識しなかった。見逃してはいないと思うが、一応念頭に置いておこう。

第23回日本アレルギー学会春季臨床大会から(平成23年5月14日）

IL-33はIL-1ファミリーに属するサイトカインで、上皮細胞や血管内皮細胞で産生される前駆体からcaspase-1で活性型に変換される。IL-33はTh2細胞を刺激してTh2サイトカイン産生を誘導する。以前から花粉症や気管支喘息患者で血清中のIL-33が高値であることが知られていたが、成人型アトピー性皮膚炎でも健常者に比べて有意に上昇しており、その値はSCORADによる重症度と相関していた。しかし血清IgE値、LDH、末梢血中好酸球数とは相関していなかった。治療による皮疹軽快後には減少していたことから、IL-33はアトピー性皮膚炎の病態と関連していること、重症度のマーカーになることが示唆された。

カテキン類は、茶葉中に11％～17％含まれており、その半分はエピガロカテキンガレート（EGCg）らしい。カテキンといえば抗アレルギー作用があると言われているが、アレルゲンにもなるということだ。

つい最近、花粉症の主要原因物質として話題になった。鼻粘膜上皮で産生され、鼻汁中にも多く含まれる。アトピー性皮膚炎の上皮中にも多いということであれば、汗の中にも多いかもしれない。汗で悪化する症例の、汗中の濃度がどうか知りたいところだ。

第23回日本アレルギー学会春季臨床大会から(平成23年5月14日）

果実とトマトによるOASで発症、のちにトマトでアナフィラキシーを発症。その後紅茶で消化器症状、頚部閉塞感。さらに緑茶、ウーロン茶でも同様の症状をきたすようになる。カテキン特にエピガロカテキンガレートによる食物アレルギーと考えた。

カテキン類は、茶葉中に11％～17％含まれており、その半分はエピガロカテキンガレート（EGCg）らしい。カテキンといえば抗アレルギー作用があると言われているが、アレルゲンにもなるということだ。

第23回日本アレルギー学会春季臨床大会から(平成23年5月14日）

食物アレルギー児に耐性獲得を目的として経皮免疫療法（EIT）を試みた。対象は2歳から10歳までの食物アレルギー児6名（鶏卵1名、牛乳3名、小麦2名）で、4名にはアナフィラキシー歴があった。鶏卵、牛乳、小麦をそれぞれ蛋白量として1mg／回を48時間ずつ週3回貼付した。貼付により皮膚反応を呈する場合には0.1mgまたは0.01mgと希釈して実施した。開始後8週以降に経口負荷試験を行い効果を判定したところ、4名（鶏卵1名、牛乳3名）では治療後の負荷試験で閾値が上昇した。経過中の全身症状はなく、経口免疫療法（OIT）に比して安全性の高い治療法の一つになりうると考えられた。

経皮的なアレルゲン負荷で耐性が誘導できるということになると、感作が経皮で起こり、経口でtoleransが誘導されるという、最近の流れに反するような気もする。さらにごちゃごちゃしてきた。

第23回日本アレルギー学会春季臨床大会から(平成23年5月14日）

conservativeな立場からのOITに対する課題のまとめ。1.安全性：急速法、緩徐法ともにアレルゲン負荷の増量中ないし維持期に誘発症状が認められ、有害事象発生率は高く、患者に覚悟や決意を促すほどで、現時点では医療に求められる安全性の基準を超えた挑戦といえる。2.有効性の限界：アレルゲン負荷を目標値までに増量できない症例が少なからず存在し、患者はその間も誘発症状を繰り返す。増量期だけでなく維持期にも負荷を少なくする必要があるため、増量法の改良では克服できない。3.明らかではないメカニズム：初期の一過性脱感作から真の耐性獲得にいたるメカニズムが不明で、自然経過による耐性獲得とOITによる維持療法到達に違いがあるか、検証されていない。4.社会的混乱：誘発症状が生じないレベルで可能な限り摂取させるという従来の食事指導との区別が不明瞭で、安全のために除去食指導を行う医師を非難する風潮になりつつある。

ピーナッツアレルギーのOITは現時点では時期尚早という論文（J ALLERGY CLIN IMMUNOL 126: 31-32, 2010.）があり、冒頭にヒポクラテスの言葉、「to do good or to do no harm」を引用している。このような考え方も大切だと思う。

神奈川県感染性皮膚疾患講演会から（平成23年3月12日）

HPVは表皮幹細胞に出会うとそこに侵入し、増殖させて疣贅を作る。治療後に、もとの疣贅の辺縁からドーナッツ型に再発することがあり、これをドーナッツ疣贅と呼ぶ。液体窒素で治療を行うと、局所的に一過性の免疫不全に陥るので、さらに潜伏しやすい。液体窒素の功罪の一つと考えられるが、これは汗管などに潜んだHPVが原因と考えられる。辺縁から数mm外側まではがすように液体窒素は当てないといけない。

ドーナッツ型の再発は時に経験する。液体窒素で疣贅より大きな血疱を作った場合、その大きさで再発してしまう例もある。また、爪囲の疣贅にに液体窒素を当てると、弓状の爪甲白斑を作ってしまうことがある。液体窒素の最も正解に近い施行方法は、何なのだろう。

神奈川県皮膚科医会第135回例会から（平成23年3月6日）

脂漏性皮膚炎からのマラセチア胞子の検出は、なかなか難しいが、染色に酸性メチレンブルーを用いると、比較的容易である。検体の採取は両面テープがよい。脂漏性皮膚炎では、癜風と異なり、小さく楕円形のものがほとんどである。

酸性メチレンブルーの方がズームブルーより染色されるのが早いと言うが、角質を溶かす必要がある場合には使えないようだ。もとは赤痢アメーバの染色に使われていたとのこと。サンプルをいただいたので、試してみよう。金魚の皮膚にカビが生える白点病の治療薬として、金魚屋にも置いてあるらしい。

横浜アレルギー治療講演会から（平成23年2月24日）

スギ花粉抗原で経皮的に感作させたスギ花粉皮膚炎マウスモデルを作成した。病変部皮膚には好酸球、肥満細胞が浸潤し、スギ特異的IgEの産生を伴っていた。肥満細胞欠損マウスでは皮膚炎は生じず、反応には肥満細胞が不可欠であった。しかし、この反応は、IgEを介するアレルギー性炎症と関わりの深い、STAT6の欠損マウスでは抑制されず、逆にプロスタグランディンD2（PGD2）のレセプターであるCRTH2欠損マウスで減弱がみとめられた。CRTH2はTh2細胞に特有な膜蛋白のクローニングから発見された膜蛋白で、Th2細胞以外にも、好塩基球、好酸球に発現している。抗原で刺激した肥満細胞がPGD2を発現すると、それに呼応してTh2細胞や好酸球の遊走性が亢進することが知られている。

意外だったが、アトピー性皮膚炎で想像されているIgEを介する免疫反応とは、発症機序が異なるということである。CRTH2に対する拮抗作用が確認されているramatroban（バイナス）が、このマウスモデルで細胞浸潤を抑制することも検証された。実際、スギ花粉皮膚炎の予防に有効か、確かめてみる必要がありそうだ。

第74回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成23年2月12日）

易感染性宿主の側腹部に生じた皮下膿瘍。切開すると乳白色の漿液の排出があった。細菌培養は陰性で、PDA、SDAでともにケタマカビ（Chaetomium属）が検出された。毛玉のような、ウニ状の子嚢殻が特徴で、穀類やナッツ類に付着する真菌であり、人体への感染は稀である。

初めて聞いた感染症だった。易感染性宿主の皮下膿瘍は、やはりただものではない。細菌と同時に、真菌や抗酸菌などの培養が重要だといつも思う。

第74回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成23年2月12日）

40代から顔面のcutis laxaによる、sad face appearanceと軽微な外傷による溢血斑と表皮剥離、発汗障害。家族歴あり。嚥下障害、発声障害、眼輪筋の脱力。生検では表皮基底層にアミロイドの沈着を認め、抗ゲルソリン抗体で陽性。角膜格子状変性があり、gelsolin遺伝子に変異を確認。遺伝性ゲルソリンアミロイドーシスと診断した。ゲルソリンはアクチンの機能を調節する（切断・重合阻止・重合核形成促進）蛋白で、家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP）IV型の原因前駆物質である。常染色体優性遺伝で、浸透率は100％といわれている。

顔面のcutis laxaの鑑別として、覚えておこう。こういう症例を思い出し、スパッと診断して、神経内科医を驚かせたいものだ。

第74回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成23年2月12日）

幼少時から四肢の潮紅と腫脹が下垂時、起立時に生じ、熱感を伴う。挙上により速やかに消褪。gravitational erythemaと診断した。通常、血管の器質的な異常はないと言われているが、この症例では血管エコーで下肢静脈に脈波がみられ、サーモグラフィーでは上下肢とも末梢側の方が中枢側より温度が高かった。外踝に潰瘍の瘢痕もあり、微小血管での先天的な動静脈シャントが原因と考えられた。

動静脈シャントが原因であるとした結論に同意したい。足背や内踝・外踝の難治性潰瘍はそのサインであると認識している。一歩進んで、血管型のEhler-Danlos症候群の可能性はどうだろうか。

第74回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成23年2月12日）

白癬の臨床症状は白癬菌に対するT細胞や表皮角化細胞を介した免疫応答を反映している。すなわち白癬菌特異的T細胞がIFN-γを産生し、遅延型過敏反応を引き起こすとで、中心治癒傾向のある環状の病変を形成する。反対に白癬菌はそれらの免疫応答を回避する仕組みを有している。細胞壁の構成成分であるマンナンは、リンパ球の増殖抑制、角質増殖の抑制、マクロファージ貪食能の抑制の効果がin vitroで確かめられている。

マンナンというとコンニャクを想像してしまう。真菌の細胞壁にあって、免疫学的に重要な働きをしているとは知らなかった。

第74回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成23年2月12日）

高齢者に見られる皮膚の脆弱性、機能不全を皮膚粗鬆症（dermatoporosis）と称することが提唱されている。脆弱性の形態的特徴としては老人性紫斑、星芒状偽瘢痕、皮膚萎縮があり、機能不全としては軽微な外傷による皮膚剥離、創傷治癒遷延、皮下深部の血腫（deep dissecting hematoma）がある。高齢者女性の下腿に好発し、大きな血腫になると、内部からの圧迫のため皮膚壊死をきたし、難治性潰瘍を形成することになるので、切開して血腫を除去する必要がある。

長期のステロイド内服、動脈閉塞性疾患に対する抗凝固療法が基盤にあることが多い。在宅でワーファリン内服患者が、転倒してこの状況になり、植皮に至った症例を経験したことがある。dissectingとは、解離性と訳せばよいのだろうか。在宅での皮膚科的救急疾患として考えておく必要があると思う。

第74回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成23年2月12日）

慢性の手湿疹の治療に、alitretinoinの内服を試みていて、よい結果が得られている。alitretinoinは薬理学的にレチノイン酸受容体（RAR）のみでなくレチノイドX受容体（RXR）にも拮抗する。1,032人を30mg、10mg、placeboの3群に分け、12から24週の1日1回の内服を行い比較した。結果は、90％以上改善が、それぞれ48％、26％、17％であり、有効性が示された。副作用は頭痛、コレステロールと中性脂肪の上昇がみられ、また、口唇をはじめとする皮膚の乾燥も生じるが、etretinateに比較すると少なかった。催奇形性についてはetretinateと同様だが、半減期が1.3～2.3時間と短いことから、治療中断後の避妊は１カ月間でよいらしい。

今回のalitretinoinは、9-cis retinoic acidで、isotretinoinが、13-cis。etretinate（チガソン）はall-trans、白血病のベサノイドもall-trans。ニキビのadapaleneは合成レチノイドで、時々海外で話題になるtazaroteneがRARα、γ選択性が特徴と、同じようで違うのが難しい。手荒れなので外用ではどうかと思ったが、alitretinoin gel（Panretin）0.1％というのがすでにあり、Kaposi肉腫に対する外用治療薬としてFDAに認可されている。さらに、RXR選択性が特徴のTargretinはCTCLの内服、外用治療薬で、この領域のdrug lagはなかなかのものである。

皮膚病診療編集会議から（平成23年1月20日）

三橋善比古先生がLancetに報告した、項部のsalmon patchの頻度についての統計。10年間にわたり、各年代をあわせて計5,054人を観察した結果、1歳では82％にみられたが、9歳では4.5％に減少した。その後、思春期から20歳にかけて頻度が上昇し、20歳では31％に見られるようになる。その後も各世代で26％から39％の有病率となる。salmon patchは10歳で一旦消褪、性ホルモンの影響か、思春期以降に再発するようだ。

成人の有病率が30％というのは気づかなかった。記載を長期間にわたり継続し、残すだけでも大変な労力だっただろう。なかなか真似のできない調査である。

群馬アレルギー疾患カンファレンスから（平成23年1月13日）

中耳貯留液に多数の好酸球が存在する滲出性中耳炎および慢性中耳炎で、30～60代の女性に多く、難聴のリスクが高く、発症初期において、滲出性中耳炎と病態が類似しており診断基準が策定された。中耳貯留液に好酸球が存在することと、、(1)にかわ状の中耳貯留液、(2)ステロイド投与以外の治療に抵抗性、(3)気管支喘息の合併、(4)鼻茸の合併の4つの項目のうち、2つ以上を満たすものを確実例とした。気管支喘息の合併率は90%で、そのうち30%がアスピリン喘息であった。好酸球性副鼻腔炎の合併は75%で、62%に鼻茸が観察された。成人発症の喘息患者の1割に合併するという。

皮膚科にも病態として近い疾患があるのではないかと思う。一応、名称ぐらいは覚えておこう。

第6回筑駒医師会講演会から（平成22年12月29日）

流血中を流れる、無細胞性DNAがある。妊娠中の母体では、血中DNAの11.4％が胎児由来である。近年のゲノムサイエンスでは、血液中の壊れたDNAの配列を決定することが可能となり、採血のみでダウン症候群などの遺伝子異常の出生前診断ができるようになった。

DNAそのものが血中を流れているとは思わなかった。遺伝子のSingle Nucleotide Polymorphism（SNPs）の検査が、オーダメイド医療の核になるという話はよく聞くが、皮膚科領域でも進んでいくのであろう。

某製薬会社主催講演会から（平成22年12月16日）

蕁麻疹のエビデンス紹介。成人の慢性蕁麻疹では、12～33％に抗甲状腺抗体が陽性という報告がある。これらは抗ヒ剤の内服に抵抗性で、ただし、T4補充療法でそのうち17％が改善した。難治な慢性蕁麻疹では、これらを計測しておくとよい。

それ以外に、British Association on Dermatologists（BAD）のガイドラインでは、慢性蕁麻疹で行って、少しは意味があるとされた検査は、白血球数とその分画、および血沈の２つだけであったとのこと。当院でも成人例ではよく採血をしているので、negativeなデータは出そうである。

第18回横浜臨床医学会学術集談会から（平成22年12月11日）

不育症は不妊症とは異なり、妊娠はするが、妊娠早期の流産を複数回繰り返したり、妊娠中期以降の胎児死亡などで分娩に至らない状態で、その原因は感染症、内分泌異常、子宮形態異常、染色体異常など多岐にわたるが、その1/4は血液凝固異常が関連していると言われる。ヘパリンカルシウムの1日2回皮下注を行うことで、妊娠維持と出産が可能で、在宅自己注射を保険適応を求めていく予定とのこと。

不育症という名前は知らなかった。ヘパリン在宅自己注射の保険適応は、不育症の患者団体と産科学会の要望を受けて、平成23年12月21日の中医協で承認されたという。抗リン脂質抗体症候群の皮膚病変にも使ってよいのであろうか。

第40回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成22年12月11日）

2007年のJAADの論文紹介。24時間以上持続する蕁麻疹で、紫斑を伴い、臨床的に蕁麻疹様血管炎と考えた22症例の組織学的検討。好中球優位な細小血管炎をみとめたのは3例のみで、19例は種々の程度に好酸球を含むが、リンパ球浸潤が主体であった。21例では毛細血管内に炎症性細胞を認めた。紫斑を伴う、持続時間の長い蕁麻疹は、蕁麻疹様血管炎だけではないという結論。

Prolonged urticaria with purpuraを病名にするのは反対だが、印象として、確かにそういう範疇の病態がある。蕁麻疹より持続時間が長く、臨床的にも浮腫だけではなく、炎症性細胞浸潤を伴っていそうな症例は、蕁麻疹ではなくあえて蕁麻疹様紅斑と呼んで来た。その中には、特に下肢に紫斑を伴う症例が少なくない。皮膚生検を行うと、血管内に好中球中心の炎症性細胞を含むを充血性変化伴うことを経験している。原因は感染症が多いのではないか。

第134回神奈川県皮膚科医会例会から（平成22年12月5日）

DIHSの経過で、最初の山は薬剤アレルギー、二峰目はHHV6、そして、DIHS発症後4～5週目に生じる三峰目の症状はCytomegalovirus（HHV5）が原因だった。臨床症状として皮膚の潰瘍や胃穿孔を起こすことが知られ、CMVの再活性化を来した30％に見られるという。CMVの再活性化、すなわち３峰性の経過をとるDIHSは、高齢者に多い、男性が多い、HHV6のDNA loadが高い、急速は血球減少を来す、などの特徴がある。しばしば生命予後にも関わるが、Viremiaは4日で消失するため、γグロブリン製剤投与は有効ではない。

二峰目のHHV6のウイルス量が多いほど、経過の遷延化、三峰目の症状を含む症状の重症化があるようだ。HHV6のviremiaに先だって顔面の浮腫が生じるという。この際、血中VEGFが上昇するらしい。唾液を検体としてHHV6のDNA量を測定できると聞いたことがあるが、DIHSではどうなのだろうか。

第40回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成22年12月11日）

ヌカ漬けを3年前から日課としていたが、手に接触蕁麻疹が出るようになった。洗米のあとに前腕がかゆくなることもある。スペイン旅行中パエリアを食べた後に口腔内違和感と全身の発疹、顔面の腫脹が生じた。プリックテストでは米ヌカ、精白米、胚芽米で強陽性。炊いた後の精白米では反応の減弱があったが、パエリアは洗米せず短時間で炊くため、米ヌカの抗原性が残ったらしい。

これもまた、経皮感作と食物アレルギーの関連で、この経路ではますます色々なことが起こりそうである。調理で触れる食品の経皮的な感作も、即時型食物アレルギーの原因になることに注意しなければならない。

第40回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成22年12月11日）

口紅とアイシャドーで接触蕁麻疹の既往歴がある女性。サラミソーセージを食べた後に蕁麻疹が出たことがある。今回は、フランス製赤マカロンを食べた直後に、全身に膨疹が出現し、アナフィラキシーに至る。赤マカロンに含まれる、カルミンのプリックテストが陽性で、コチニール色素による即時型アレルギーと診断した。コチニール色素はメキシコのサボテンに付くエンジムシから取れる赤い色素で、カンパリ、イチゴ牛乳、カニかまぼこ、抗生剤の細粒などに含まれている。

非常に興味深い。茶のしずくによる小麦アレルギーと同じで、まず口紅やアイシャドー中のコチニール色素に経皮感作され、コチニール色素を含む食物によって、全身性の即時型アレルギーが誘発されたのであろう。さらに最近の化粧品や医薬部外品はミルクや豆乳が入っているものもあるので、心配である。

第40回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成22年12月11日）

10カ月男児で、顔面を中心とする湿疹が生後3カ月から出現し始め、生後6カ月から重症化した。母にステロイド忌避あり。筋トーヌスの低下があり、定頚・座位保持が不安定。脳血流SPECTで、前頭葉、側頭葉の血流低下をみとめた。ステロイド軟膏と保湿剤で治療を行い、1カ月で皮膚症状も改善。発達は月齢相当となり、SPECTでも血流は回復した。発達障害の原因として、湿疹が広い範囲に生じたため、低ナトリウム、高カリウム、低蛋白、ビタミンB1欠乏の可能性を考えた。

ステロイド軟膏外用の標準治療が必要であるという、ムンテラのよい材料になると思った。皮膚科医としても、乳児の発達状態の正常値を知っておかねばならない。今後、乳児のアトピー性皮膚炎では、筋の緊張状態ぐらいは確認しておこう。

第40回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成22年12月11日）

慢性蕁麻疹の経過中、治療効果が思わしくなく、他剤への変更を選択する場合がある。この際、構造式上、三環系とピペリジン・ピペラジン系それぞれに属する第二世代抗ヒ剤について、同系の変更と他系への変更のどちらが有効だったかを、過去の症例で比較した。第二世代同士の変更イベントは全部で25回あり、このうち、同系での変更が9回で、そのうち6回が有効、3回が悪化または不変。他系への変更が16回で、そのうち11回が有効、5回が悪化または不変であった。他系への変更が同系への変更より有効率が若干高い、という結果になった。

以前に紹介した、第二世代抗ヒ剤の使い分けを実証したデータで非常に面白い。慢性蕁麻疹で最初の薬剤で期待した効果がなかったときは、最近では増量がはやりだが、変更を選んだ場合は同系よりも他系への方がよさそうである。今後は、前向き調査のデーターが出てくることを期待したい。あるいは、自ら検証してみよう。

第40回日本皮膚アレルギー・接触皮膚炎学会から（平成22年12月10日）

20代女性、5カ月間にわたって消褪しない体幹・四肢の苔癬状丘疹。病理組織では異型性のないリンパ球の表皮内浸潤があり、慢性苔癬状粃糠疹と診断。ステロイド軟膏、活性型ビタミンＤ３軟膏外用の外用が無効で、シクロスポリン、メトトレキサート内服も効果なし。ブレディニン100mg～150mgの治療により3ヶ月後から発疹は消褪しはじめ、10カ月でほぼ消失した。ブレディニンにはTリンパ球の増殖や遅延型過敏反応を抑制する作用があり、そのために有効だったと考えた。

実は、滴状類乾癬が最近はこの病名で呼ばれているとは知らなかった。いつ変わったのだろう。それはそれとして、なかなか粋な薬の使い方である。ただしシクロスポリンが無効でブレディニンが有効と言うことは、T細胞増殖抑制以外の作用もあるかもしれない。おそらく急性痘瘡状苔癬状粃糠疹でも有効なのではないか。治療に行き詰まる症例があれば使ってみよう。

第60回日本アレルギー学会秋季学術大会から（平成22年11月25日）

スギ花粉の盲点。早朝に症状が出現する症例があり、洗濯物、特にふとんを屋外に干すことにより、室内に取り込んだスギ花粉が原因で、一旦室内に取り込むと、家具の裏などに残存し、飛散期終了後も症状を引き起こすことがある。また、秋にもスギ花粉飛散があり、特に翌年の花粉飛散が多く見込まれる前の年の秋に多く、鼻炎などの症状をきたす例がある。

残存花粉には気づかなかった。秋のスギ花粉症はやはり、という感じ。下着を外に干すことで、スギ花粉飛散時に外陰部がかゆくなる女児も経験している。

第26回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成22年11月23日）

ダーモスコピーが各種脱毛症の観察にも有効という話。男性型脱毛症では、毛直径の不均一、毛孔周囲色素沈着、少数の黄色点がみられる。特に、毛直径の不均一性はプロペシア内服で改善するので、効果判定にも用いることができる。

プロペシア内服中のAGAの効果判定はすっきりせず、写真撮影による印象しかないかと思っていた。同じ部位の観察のみという簡単な方法なので、試してみたい。

第833回日本皮膚科学会東京地方会から（平成22年11月20日）

両手を水につけると1～2分で手がふやけて痛みが生じるようになったという主訴で来院。多汗症に伴う、Aquagenic Palmoplantar Keratodermaないしaquagenic wrinkling of the palmsという疾患。症状は、冷水より温水に浸したときの方が強く出現。20分ほどで消失するが、繰り返しているうちに手の皮がむけてくる。発症部位は手掌や指腹で、通常は同部位が乾燥し、軽度の鱗屑と角化があるが、浸水試験で1分後に白色のふやけた丘疹が出現する（hand in the bucket sign）。痛みや痒みを訴えるケースもある。

こう診断したことはないが、心当たりのある患者は少なくない。急な発症があるとは知らなかった。今後は念頭に置いておこう。治療は塩化アルミニウム液が有効な場合もあるが、通常は自然消褪するとのこと。何が発症誘因になるのであろうか？

第4回神奈川臨床皮膚病理組織検討会（平成22年11月13日）

Churg-Strauss症候群（CSS）の皮膚病理の総説。CSSは太さの異なる血管の血管炎と、血管炎を伴わない肉芽腫性炎症、組織eosinophiliaを様々な程度に伴うので、きわめて多彩な皮膚病変がみられる。血管炎自体も真皮細小血管では好中球性、好酸球性とその中間型が、筋性小動脈では好酸球性と肉芽腫性が入り交じって認められる。さらに膠原線維の変性を伴う血管外柵状肉芽腫も、好酸球性の赤いタイプ（Churg-Strauss肉芽腫）と好中球性の青いタイプ（Winkelmann肉芽腫）があり、多くはその中間型である。

red granulomaとblue granulomaというのは、よく特徴が出ている。それにしても、CSSは臨床も組織も難しい。これがわかれば、血管炎が全部わかるという話もうなずける。

大阪西部皮膚科学術講演会から（平成22年11月6日）

毒ヘビ咬傷における臨床検査からの鑑別診断。ヤマカガシはフィブリノーゲンがまず減少してから、血小板の減少が起こる。マムシはDICを発症し、数時間で急激に血小板が減少するタイプと、腫脹が激しく、それに伴って血小板が徐々に低下するタイプがある。ハブもマムシと同様。詳細は、Japan snake center（へび研）のHPに掲載されている。

ほんの数例しか経験がないが、患者が来たときの心構えは必要だと思った。コンパートメント症候群の予防として、筋区画内圧が40mmHg以上であれば、筋膜切開（減張切開）が必要という目安があるようだ。どうやって測るかは知らないが、救急のドクターなら常識か。委せた方がよさそうだ。

大阪西部皮膚科学術講演会から（平成22年11月6日）

中年の女性例。両大腿・両足がわずかに腫脹し痛みが強いということで救急外来受診。数時間前に、セアカゴケグモに手をかまれた。発汗がさされた部位に生じていた。下腿の深部反射の亢進がある。補液だけで数時間後には改善。セアカゴケグモ咬症では、このように、咬まれた部位以外に疼痛を伴う例が40％にあるという。

これは知らなかった。クロゴケグモとドクイトグモ（ブラウンレクルゼ）という2種類の方が、なおさら強毒らしい。クロゴケグモは岩国基地で見つかったことがあるらしい。

横浜皮膚疾患研究会から（平成22年11月4日）

乾癬型薬疹の集計とその特徴についての報告。原因がある程度確認できた20例の内訳は、男性12例、女性8例で、年齢は45歳から82歳で平均が65.8歳であった。原因薬剤は14例が降圧剤で、2例が生物学的製剤、NSAIDや抗リウマチ薬など、その他が4例であった。投薬から発疹出現までの平均期間は6.8カ月であった。パッチテスト、DLSTは全例で陰性。生検の病理組織で、好酸球浸潤、基底層の変性、限局した苔癬型反応など、乾癬として非典型的な所見す見た場合に、薬剤性を考えるとよい。

現在、私の最大の悩みの種といってよい。生検を積極的にした方がよいことはわかったが、薬剤を変更・中止するように頼むための、きれいな因果関係が、もっとほしいところだ。

神奈川県皮膚科医会秋の勉強会から（平成22年10月30日）

アトピー性皮膚炎とフィラグリンの関係に関するレビュー。免疫異常がバリア異常を起こすことは間違いなさそうだが、バリア異常が免疫異常を起こすかはまだナゾである。ヒトでは尋常性魚鱗癬の患者の40％で、アトピー性皮膚炎を伴わないが、フィラグリン欠損マウスは32週でアトピー性皮膚炎になり、血中IgE値の上昇もきたすことが報告されている。マウスでは表皮細胞が3層ぐらいで薄いために皮膚炎になるのではないかと考えられている。

薄いということであれば、ヒトのまぶたの皮膚はどうか。部分的アトピー性皮膚炎と考えている、スギ花粉飛散時の眼瞼炎の症例では、フィラグリンの発現低下があるかも知れない。

第54回日本医真菌学会から（平成22年10月17日）

足や腋のにおいの原因とされるコリネバクテリウムの菌相を、足白癬患者と健常人の趾間で比較した。同定にはPCR法を用いた。足白癬患者ではC. striatumが41％検出されたが、健常人では7.0％しか検出されなかった。また、健常人の93.0％に検出された、C. tuberculostearicumは、足白癬患者の25.6％からしか検出されなかった。

コリネバクテリウムは以前からなかなか捉えるのが難しく、しかし皮膚疾患に深く関わっていそうで気になる存在である。疾患特異的な菌種があるのではないかと思っているが、どうなのか。たとえばpitted keratolysisではどうか、大変気になるところだ。今後の発展に期待したい。

第54回日本医真菌学会から（平成22年10月17日）

63名の外耳道炎患者での検討。スメアからマラセチアが直接鏡検で陽性で、分離培養でも他の菌が検出されず、かつ抗真菌剤外用で改善した症例をマラセチア外耳道炎と定義すると、5例（7.9％）がそれと診断された。5例中4例は高齢者で、いずれの起因菌もM. slooffiae（スルフィー）であった。加齢に伴い、外耳道に遊離脂肪酸が増えるため、高齢者ではマラセチアが外耳道炎を起こすことがある。

脂漏性皮膚炎ではM.restrictaが多いと聞いている。外耳道炎は脂漏性皮膚炎と関連が深いと考えていたが、この菌種の違いはどこからくるのであろうか。

第54回日本医真菌学会から（平成22年10月17日）

カンジダが産生するファルネソールは、カンジダ自身が同種の存在密度を感知するシステムに関わる分子であるが、近年は病原因子の一つと考えられている。ファルネソールはメバロン酸経路の中間代謝物で、その上流にあるHMG-CoA還元酵素を阻害する、スタチンによって産生が阻害されることが明らかになった。さらに、播種性カンジダ症のマウスモデルを用いた実験では、腹腔内投与のみでなく、経口投与でも菌数の減少がみられ、フルコナゾールの併用で相乗効果を示した。

真菌とスタチンが関連するとは初耳であった。スタチンを内服中の人にはカンジダ症が少ないかどうか、疫学的に検討すると面白いかも知れない。

平成22年度社会保険診療懇話会から（平成22年11月9日）

湿布剤の適応疾患の話。RAの関節痛と腰痛に対して保険適応があるのは、モーラステープのみで、モーラスパップ、ロキソニンテープ、ボルタレンテープ、セルタッチ、アドフィードなどには適応がない。筋肉痛にたいしては多くの湿布剤は保険適応であるが、逆にモーラステープは保険適応がない（モーラスパップには適応あり）。ロキソニンテープ、ロキソニンパップは肩関節周囲炎、腱鞘炎に保険適応なしなど、混乱がみられる。

実際の返戻は受けたことがないが、それなりに覚えておく必要はありそうだ。

第14回横浜デルマカンファレンスから（平成22年10月28日）

クロピドグレル（プラビックス）：血小板のP2Y12受容体拮抗薬。血行障害の改善のほかに、線維化を抑制し、NF-κβを介する虚血性炎症を抑制する可能性がある。ボセンタン（トラクリア）：エンドセリン受容体拮抗薬で肺高血圧症に対して適応あり。レイノー症状や皮膚潰瘍に対しても有効で、線維化抑制の可能性もある。シルデナフィル（レバチオ）：5型ホスホジエステラーゼ (PDE-5) の酵素活性を阻害する血管拡張剤で、肺高血圧症に適応あり。レイノー症状、指端潰瘍にも有効。メシル酸イマチニブ（グリベック）：CML治療薬。TGF-β、血小板由来増殖因子（PDGF）受容体の活性を阻害する。線維芽細胞の活性化、増殖抑制の作用もある。スタチン（リピトールなど）：高脂血症治療薬。強皮症では血管内皮が傷害されたときに起こるはずの、骨髄からの血管内皮前駆細胞（CEP）の動員が減弱しており、CEPを介した傷害血管の修復が見られないことが、末梢循環障害の原因と考える。スタチンにはCEP動員促進作用があり、末梢循環障害を改善させる。血管新生因子（VEGF、bFGF）、血管内皮傷害マーカー（可溶性VCAM1、可溶性E-セレクチン）も有意に改善した。PD98059、U0126：Ras K1/2の阻害剤。強皮症ではPDGF受容体を刺激する自己抗体があり、それがHa-RasおよびERK1-2のシグナル伝達を介してROSを誘導し、線維芽細胞の活性化および内皮細胞のアポトーシスを誘導する。この経路を遮断することで、線維化と循環障害を改善する。

色々と選択枝が広がってきたようだ。スタチンについては様々な循環障害を伴う皮膚疾患で有効性を検証してほしい。

第62回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成22年10月24日）

耳鼻科Ｄｒ．との集談会での話題。慢性化膿性耳疾患には、ブロー氏液が有用である。原法は無水硫酸アルミニウム、炭酸カルシウム、酢酸、酒石酸、精製水の混和剤であるが、いくつか迅速調整剤の処方も工夫されている。グラム陰性桿菌、グラム陽性球菌、カンジダのいずれにも有効で、特にMSSA、MRSAの菌消失率はタリビッド点耳薬より勝っていたとの報告がある。さらに、メルクマニュアル家庭版では、汗疱を消褪させる効果があると述べられているとのこと。

米国のドラマERで紹介されていて以前から気になっていたが、確かに青い。中止、変更が難しいので、苔癬型反応が長期化するためであろう。

第62回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成22年10月24日）/strong>

10代男児。頭頂部の馬蹄形の脱毛斑で、中央はやや陥凹し、周囲には紅斑を伴う。頚部から始まり、徐々に遠心性に拡大し、数年間持続した後に軽快していく。組織学的に、中央には脂肪織の萎縮、辺縁には非特異的な脂肪織炎がある。円形脱毛症の鑑別疾患の一つとして覚えておく必要がある。

難産の後に生じる新生児皮下脂肪壊死症と同様の組織反応のようだ。後天性だが、何らかの物理的な刺激が原因か。経験はないが、覚えておこう。

第62回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成22年10月24日）

爪甲色素線条の鑑別診断の要点。ダーモスコピーでは、まず線条の太さで、lines（細線条）とbands（線条帯）に分け、色調、幅、間隔、平行性、境界の明瞭さを評価して、regularがirregularかを判断する。また、爪廓や指尖の黒褐色斑（Hutchinson徴候）については、足蹠の色素斑と同様に、皮溝平行か皮丘平行かを区別する。爪部メラノーマの抽出には、3つのダーモスコピー所見（背景の色調が多彩、不規則細線条・線状帯、皮丘平行パターンのHutchinson徴候）を各2点、3つの臨床スコア（年齢が30歳以上、発症から5年以内、最近3カ月での明らかな変化）を各1点とする6-point checklistが有用で、3点以上でメラノーマを強く疑う。なお、爪甲の線条は、夏に濃く、冬に薄い傾向があるので、季節変動も考慮すること。

重要な内容の講演であった。季節変動については気づかなかったので、実際に比べてみたい。

第16回アレルギー疾患治療座談会から（平成22年10月23日）

耳鼻科Ｄｒ．との集談会での話題。慢性化膿性耳疾患には、ブロー氏液が有用である。原法は無水硫酸アルミニウム、炭酸カルシウム、酢酸、酒石酸、精製水の混和剤であるが、いくつか迅速調整剤の処方も工夫されている。グラム陰性桿菌、グラム陽性球菌、カンジダのいずれにも有効で、特にMSSA、MRSAの菌消失率はタリビッド点耳薬より勝っていたとの報告がある。さらに、メルクマニュアル家庭版では、汗疱を消褪させる効果があると述べられているとのこと。

初耳であった。耳鼻科領域では有名な調剤らしい。それが汗疱に有効とは、知らなかった。自分のまわりに、これを用いている皮膚科医はいないと思われるが、試してみる価値はあるだろうか。

第6回神奈川皮膚アレルギー疾患研究会から（平成22年10月9日）

患者とのコミュニケーションスキルの総説。腕組みや脚組みはクローズな姿勢を示すので、診察時には慎むこと。また、腕組みや脚組みを患者がしていたら、それは患者が心を開いていない証拠。心のリセプターが開くと腕組み、脚組みをやめるようになる。

難しい症例では、ついつい腕組みをしてしまう。確かに、説明がうまくいかない時にも出てしまいがちである。自分の診療スタイルの指摘を受けたようで、焦った。そのほか「聞く」スキルとしては、沈黙（先取りをしない）、うなづき、ほほえみ（一緒に困った顔をする）、くり返し、言い換え、要約に心がけること。なかなか奧が深い。

某製薬会社主催講演会から（平成22年9月25日）

薬疹と診断した際には、法的リスクマネジメントの観点から、採血を行い、肝機能障害や顆粒球減少症がないか、確認しておく必要がある。この観察を怠ったために医師が敗訴した最高裁の凡例があるとのこと。

小児例や播種状紅斑丘疹型などの軽症例では採血をしないこともあるが、確かに皮膚の観察だけではわからない併発症状があるかもしれない。昨今では、医師－患者間のトラブル回避のためにも、必要なのだろう。方針を改めることにする。

第5回横浜市薬剤師会研修会から（平成22年9月11日）

外用剤の基剤の構成成分の話。油脂性軟膏剤は主として油性成分（白色ワセリン、ミツロウ、ステアリン酸、セタノールなど）からなり、添加物を混じるものは少ないが、中には界面活性剤（セスキオレイン酸ソルビタンなど）や抗酸化剤（ジブチルヒドロキシトルエンなど）を含むものがある。乳剤性軟膏剤（0/WクリームならびにW/0クリーム）は油性成分に加えて、水性成分（グリセリン、プロピレングリコールなど）や界面活性剤、防腐剤、抗酸化剤、pH調整剤の混和が必須で、それぞれの役割を知っておく必要がある。

長く皮膚科医をしているが、軟膏の製造現場を見たことはない。誰か見たことのある人はいるだろうか。乳化の過程、主剤の混和の方法など、本当は知っておく必要があるのではないかと、日頃から思っている。みんなで一度、外用剤の工場見学に行くのはどうだろう。

第5回横浜市薬剤師会研修会から（平成22年9月11日）

軟膏を人差し指の先から第Ⅰ関節の長さまで出した量が1FTUで、約0.5 gとなり、成人の手のひら2枚分の面積に塗布することができるということが最近では浸透してきたが、これは、もともと5 mmの口径の海外のステロイド軟膏を用いた海外の報告がもとになっている。日本のステロイド軟膏は口径が小さく、さらに先端に穴を開けたあとの内径はさらに小さくなる。たとえば5 gのアンテベート軟膏では口径が4.7 mm、開封後は3.7 mmで、1FTUが0.25 g、5 gのネリゾナユニバーサルクリームは口径が3.4 mm、開封後は1.8 mmで、1FTUが0.24 g、10 gのゲンタシン軟膏は内径が4.2 mmで、1FTUは0.33 gである。

ステロイド軟膏の5gチューブでは約半分と思っておいた方がよさそうだ。穴の開け方まではきちんと指導していないので、もっと少ないかもしれない。

第37回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（平成22年9月1日）

口角の皮膚病の総論。口角部は感染症の宝庫で、膿痂疹、カンジダ、Herpes simplexなどのほかにも、梅毒初期硬結、lepraなどが好発する。口角部の病変はすべて感染症と思って間違いない。

振り返ってみればそう思う。このように断言されると、すっきりする。治療方針の決定にもすぐに活かすことができ、ためになった。

第28回日本美容皮膚科学会から（平成22年8月8日）

陥入爪の治療にグラスファイバー製爪矯正器具を爪甲に貼り、痛みの程度をVASで評価した。装着後爪甲の彎曲度の改善とともに、痛みも1週間後から1/2に減り、8週後には1/3に改善した。簡便かつ非侵襲性で有用な陥入爪治療法である。

BSブレイスクイックという製品で、さっそく講習を受けた。爪甲に横に貼るので、短くて弾性ワイアーを使えない爪にも装着できる。爪甲をうまく削るのがミソで、厚い爪にはむかないようだ。症例を選んで使ってみよう。

第28回日本美容皮膚科学会から（平成22年8月8日）

AGAに対して発光ダイオード（LED）が使用されている。LEDの照射によって毛乳頭細胞から分泌される発毛に関与するサイトカインのmRNAの発現量を解析した。光源は、赤（638nm:0.6J/cm2）、緑（518nm:0.2J/cm2）、青(456nm:0.3J/cm2）を用いた。HGF（成長期を誘導）は赤は直後、24時間後、緑は4時間後、青は4、8、24時間後に上昇、IGF-1（器官形成促進・成長期維持）は赤で、4、8、24時間後、緑では8時間後に上昇。Leptin（成長期誘導）は赤の4、8時間後、緑の直後、4、8時間後、青の直後、4、24時間後に上昇。VEGF（毛包の血管新生）は赤の直後、4、8時間後、緑の直後、4、8時間後、青の直後、4、24時間後で上昇、TNFα（成長期抑制）は赤の4、8時間後、緑の8時間後に低下した。

赤は真皮浅層、青は真皮深層、緑はその中間をターゲットにしているらしい。LEDが美容以外の皮膚病の治療で使われるようになるのもそう遠くはなさそうで、楽しみである。

第37回皮膚かたち研究学会から（平成22年7月25日）

Nephrogenic systemic fibrosis（NSF）は、腎不全患者に生じる皮膚硬化で、MRIで使用されるガドリニウム造影剤が契機となる。強皮症や硬化性粘液水腫との鑑別が必要だが、組織中の線維芽細胞や膠原線維間に鉄染色陽性の顆粒を認めることが多い。ガドリニウムはキレートされた形で造影剤として使用されるが、NSFでは鉄代謝に異常があり、鉄がガドリニウムをキレートから遊離しやすくさせ、遊離したガドリニウムが組織障害を起こすとともに、鉄がキレート化されて不溶性になり、組織に沈着すると考えられる。

きれいな組織の写真だった。鉄代謝に異常があると、MRIのガドリニウムがNSFを起こすとも考えられる。腎不全以外にもヘモクロマトーシスや慢性肝炎でも起こるのであろうか。

第33回神奈川皮膚科免疫アレルギー懇話会から（平成22年7月15日）

カネミ油症のざ瘡様発疹は、ダイオキシンによる皮膚障害として有名。これに有効な薬剤は何かin vivo、in vitroで色々と調べたところ、ケトコナゾールがもっとも有効であった。ダイオキシンは皮膚の芳香族炭化水素受容体（Aryl Hydrocarbon Receptor、AhR）という転写因子のリガンドで、これらの結合が、IL-8の産生を促すことがわかった。ちなみに、タバコの中のベンゾピレンもダイオキシンの一種で、IL-8の産生を誘導する。ケトコナゾールはAhRのbinderで、抗酸化作用を持つため、好中球の関与する疾患に有効かも知れない。

掌蹠膿疱症やニキビがタバコで悪化する理由もこれか。また、夏季になると乳児の頚部などに膿疱を混じるあせもをよく見かける。膿疱が乾いた後に小さな痂皮がぽつぽつと付いてくるが（あせもの黒ゴマ）、これが亜鉛華軟膏やオリーブ油などでなかなか取れない。これに対して以前からケトコナゾールローションを使用するときれいになることを経験している。カンジダは陰性で、なぜ有効なのかわからなかったが、ひょっとするとIL-8の産生抑制と関係があるのかもしれない。

第7回相模原皮膚科学セミナーから（平成22年7月24日）

水痘の発症予防のためのワクチン接種の目安。水痘患者との接触の後、3日以内であればワクチンは有効である。抗体の有無は血清抗体価の結果を待つと手遅れになる。抗体の有無を迅速に調べることのできる水痘抗原は、0.1mlを皮内に注射し、24時間後に5mm以上であれば陽性と判断し、その場合にはワクチンの必要はない。なお、水痘ワクチン（ビケン）接種後、小児では約20％に14日後から30日後に水痘様の発疹が生じ、接種後水痘も6～12％に見られる。成人では水痘様の発疹の発生は0.2％である。ワクチンによって水痘様発疹が出た人は、帯状疱疹に罹患しやすい（17/83）。

年に数回、母親からの問い合わせを受け、判断に迷うことがあったが、明確な基準があると便利である。常に１つは冷蔵庫に置いておこうと思った。

第7回相模原皮膚科学セミナーから（平成22年7月24日）

単純ヘルペスウイルス（HSV）のエンベロープにある糖蛋白質のgGは、型特異性がみられ、この抗体を測定することで、患者の感染しているHSVの型判定ができるようになり、診断や疫学に利用されるようになった。ELISA法では、初感染後約3か月で陽転化するが、偽陰性反応や疑陽性反応もみられる。gG抗体測定は、病変が治癒している場合にも判定できることが利点だが、陽性結果は過去のウイルス感染を意味し、現在の病変がどちらの感染かを示すものではないことに注意が必要。また、陽性結果は感染部位を示唆しないので、HSV－1の性器感染、HSV－2の口囲の感染の診断にも有用である。この方法を用いたHSV-2に対する抗体保有率のデータが報告されている（橋戸円ほか：医学のあゆみ,152：669-670,1990）。本邦の健常人で7.8％、妊婦で6.7％、特殊浴場接客婦で79％、STDクリニックに通う男性で23％、男性同性愛者で24％であった。

1型か2型かを知りたい時は、水疱部のDIFを利用しているが、病変が乾いていて行えないときも多い。抗体の測定で型判定ができるとは知らなかった。早くコマーシャルベースにはなってほしい。

第15回ラテックスアレルギー研究会から（平成22年7月9日）

DIHSにおけるHHV-6の再活性化は有名であるが、HSV感染後に発生する多形滲出性紅斑など、ヘルペスウイルス感染とアレルギー性皮膚疾患は関連が深い。さらに、一部の片側性の扁平苔癬では病変部の汗腺にVZVの抗原が発現していることがあり、また、固定薬疹の病変部に浸潤している細胞にもVZV抗原陽性細胞を多数認めることがある。ヘルペスウイルス感染による制御性T細胞（Treg）の機能不全が、続発・併発する皮膚症状の原因かも知れない。

固定薬疹と同様の水疱を伴う紅斑がHSV感染症に続発する症例がある。リンパ球に対するウイルスの働きには興味があるところだが、一方、麻疹や風疹など、ウイルス特異的な皮膚症状があるということをどうやって説明するのかが、以前から疑問である。

第15回ラテックスアレルギー研究会から（平成22年7月9日）

小麦アレルギーは、運動やアスピリンの投与で誘発されるが、これは消化管からのアレルゲン吸収を促進させるためと考えられている。アスピリンの内服により減少するプロスタグランディン（PG）を補う目的で、NSAIDsによる消化性潰瘍に使用する、PGE1誘導体であるサイトテックを抗ヒ剤とともに前投与したところ、症状の誘発抑制に効果があった。

運動誘発性の小麦アレルギーでは、サイトテック投与による運動負荷後の血中グリアジン上昇は抑制されず、インタールで抑制された。薬理学的におもしろい治療である。インタールとサイトテックの併用も有効な可能性があるだろう。

第133回神奈川県皮膚科医会から（平成22年7月4日）

表皮細胞は互いにタイトジャンクション（TJ）という構造によって結合し、先端側からの微生物や抗原の侵入と基底膜側からの水分蒸発のバリアとして機能している。TJバリアは顆粒層の上から2層目（SG2）の細胞間をシールしていることが、3次元可視化の技術によって証明された。また、通常、ランゲルハンス細胞（LC）はTJバリアの下に隠れているが、角層のストリッピングによってLCを活性化すると、LCはTJバリアを超えて樹状突起を伸ばし、角層を通り抜けて侵入した抗原を取りに行く。この時、LCはクローディン1というTJを構成するタンパク質をたくさん作り、LCの樹状突起と表皮細胞の間に、新しいTJを形成しながら突起をのばして行くので、抗原の体内への侵入を防ぐことができる。

いよいよ皮膚の生物学も3Dになってきた。臨床の写真も、やがて盛り上がりやへこみがわかるような3Dになるだろう。学会には赤青メガネが必需品になりそうだ。

某製薬会社主催記念講演会から（平成22年7月1日）

主として三叉神経支配領域に生じる難治性の潰瘍をtrigeminal trophic syndrome（TTS）と称する。前頭洞の手術などによる三叉神経節の損傷が原因とされていたが、三叉神経節より中枢あるいは末梢の神経障害でも生じることがあり、脳梗塞や帯状疱疹もその原因となりうる。帯状疱疹後の症例はherpetic TTSと呼ばれ、潰瘍は鼻翼部から鼻唇溝にかけて三日月型を呈することが多いとのこと。

お恥ずかしい話だが、trophicではなく、tropicだとずっと勘違いをしていた。trophicとは栄養の、という意味で、神経障害に基づく局所の栄養障害を表現した疾患名であると知った。

某製薬会社主催記念講演会から（平成22年7月1日）

米国で帯状疱疹の発症予防として使用されているVZVワクチン（ZOSTAVAX）は、2006年5月に、60歳以上での適応がみとめられた。岡/メルク株水痘弱毒化生ワクチンで少なくとも19,400PFUの活性を持つとされる。60才以上の健常人38,546例（ZOSTAVAX 19,270人、placebo 19,276人）を対象とした臨床研究（SPS:Shingles Prevention Study）では、60-69歳の年間発生率がZOSTAVAX 3.9/1000、placebo 10.8/1000で64％の発生率低下を、70-79歳では、66.7/1000と11.4/1000で41％の低減率、80歳以上では9.9/1000と12.2/1000で18％の低減率であった。現在日本では治験が進行中である。

帯状疱疹を英語でshinglesということは初耳だった。なお、最近、50歳から59歳の健常人を対象とした臨床研究（ZEST:ZOSTAVAX Efficacy and Safety Trial）が発表された。経過観察期間は平均1.3年で、11,211人のZOSTAVAX群では年間発症率が1.994/1000、11,228人のplacebo群では6.60/1000で、70％の発生低減率であった。これを受けて、50歳からのZOSTAVAX使用が承認されたとのこと。

第8回皮膚膠原病研究会から（平成22年6月26日）

ヘプシジンは鉄の代謝を調節するホルモンで、消化管からの鉄吸収を抑制し、また網内系マクロファージからの鉄放出をブロックする作用があり、遺伝性ヘモクロマトーシスの責任遺伝子の一つである。慢性炎症に伴う貧血（ACD:anemia of inflammation）では、感染や炎症による血清中のIL‐6やIL‐1βなどの上昇が、肝臓でのヘプシジン産生を亢進させる。ヘプシジンは体内を循環し、その作用により結果的に血清鉄の減少をきたし、造血に利用される鉄が不足し貧血をきたすことになると考えられるようになった。また、慢性C型肝炎では肝実質の機能不全によって（他の機序もあり得る）ヘプシジンの産生が減り、消化管からの鉄吸収が高まり、それがさらに肝障害を進展させたり発癌を起こすと考えられている。

C型肝炎に伴う口腔粘膜の扁平苔癬は、ヘプシジンと関係があるのではないかとひらめいた。活性型ヘプシジン-25の定量も可能とのことで、機会があれば検討してみたい。鉄以外の金属の吸収や放出を調節する他の分子があるかも知れない。金属代謝と皮膚疾患の関連は、おもしろそうである。

第8回皮膚膠原病研究会から（平成22年6月26日）

CRPはIL-6とIL-1βの共同作業で高値となるマーカーで、TNF-αは関与しない。血清中アミロイド-A（SAA）もIL-6とIL-1βの両者の存在下で著増するが、IL-1βとTNFαの組み合わせでも増加し、IL-6のみでもわずかに増加する。炎症性マーカーとしての血沈は血球表面のC3bと関連し、免疫複合体の関与する炎症で亢進する。また、β2-MGとフェリチンはサイトカイン誘導タンパクで、それぞれ、血中にINF-γ、TNF-αが増加している証拠である。

これは臨床で役に立つ。それぞれのマーカーの差異から、どのような炎症性サイトカインが病態に関与しているかが、想像できることになる。CRPとSAAのギャップがある症例は以前から注目しているが、今後まとめてみよう。

第8回皮膚膠原病研究会から（平成22年6月26日）

小児皮膚筋炎の少なくとも30％に合併するとされる異所性皮下石灰沈着は、時に患児のQOLを阻害する要因となる。大きな皮下の病変では、貯留液を伴うことがあり、その性状がらカルシウムミルク（milk of calcium）と呼ばれる。皮膚筋炎におけるcalcinosisの原因はまだ不明だが、カルシウムミルクの中には多くのマクロファージが存在し、また、IL-6、IL-1、TNF-αなどの炎症性サイトカインが大量に含まれていることが明らかとなり、マクロファージの活性化が異所性石灰沈着の原因と考えられる。治療としてはステロイドや免疫抑制剤は無効で、抗TNF-α製剤とサリドマイドが有効である。

サリドマイドもその薬理作用の一つがNFκBの阻害であり、マクロファージからのTNF-αの産生を抑制するということ。それにしてもカルシウムミルクとはなかなかの命名である。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成22年6月10日）

入浴やプールの後は、皮膚の天然保湿因子が低下し、アトピー性皮膚炎の悪化につながることはよく知られている。また、外用薬はバリアが壊れた所からより多く吸収されることも事実である。したがって、慢性で難治性の手湿疹では、まずお湯に20分間浸すことで、一旦バリアを破壊し、そのあとにステロイド軟膏の外用ないしODTを行うと、よくなることがある。

ステロイド外用を単に行うだけでは一進一退の手湿疹の患者は多い。確かに、このような前処置によって浸透性が増した所に外用するという方法をたまに行ってもらうのは、QOLの改善に役立つかも知れない。一度試してみよう。

大分皮膚形成外科フォーラムから（平成22年6月5日）

マダニ刺症の話。マダニの成虫は蝕肢を広げて、鋏角と呼ばれる針状の構造物で皮膚を切開し、口下片と呼ばれる突起物（針状の歯を持つ）を差し込んで吸血します。口下片の鉤状の歯と鋏角により、マダニが皮膚状に固定され、吸血時に唾液とともに分泌されるセメント様物質でさらに硬く固定される。脱落しない場合には外科的切除が一般的だが、Veetと呼ばれるチオグリコール酸が主成分の脱毛クリームを外用すると落ちる場合がある。

これは面白い使い方だが、若干不安もある。多数の虫体があって手術が大変な時には試してみてもよいかと思った。

第36回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（平成22年6月3日）

黄色い皮膚病のまとめ。1) 沈着症（ビリルビン、カロチン、尿酸、トリグリセリド、コレステロール）　2) 角質の増加（掌蹠角化症など）　3) 好中球の集蔟（乾癬の爪など）　4) 脂腺の増加　5) 出血のあと（Ehlar-Danlos Syndrome、lichen aureusなど）　6) 弾性線維の変性（pseudoxanthoma elasticum、Pringle病など）　7) 膠原線維の変性（morpheaなど）

よくまとまっていて、覚えやすく、ためになった。黄色を見逃さず、しっかり鑑別しようと思った。

第26回日本臨床皮膚科医会総会から（平成22年5月30日）

IL-18はIL-3の存在下で肥満細胞や好塩基球を刺激し、IL-4やIL-13、ヒスタミンなどの産生を誘導することによって、IgEを介さずに皮膚炎を惹起すると言われている。アトピー性皮膚炎では健常に比べて、血清中IL-18が高値で、また、tape-strippingで採取した肘窩の角層内IL-18も高値であった。また、角層内IL-18は全身重症度、血清中のIgE、LDH、TARCとも相関しており、治療による皮膚症状の改善とともに、低下した。さらに血清IgEが1500IU/mLの症例では、黄色ブ菌の感染がある症例は感染がない症例に比べて肘窩の角層内IL-18が高い傾向があった。

結果を見ているに過ぎないような気もする。TARCも確かに湿疹病変の程度に比例するように思うが、アトピー性皮膚炎皮膚炎に限らず高値になる症例があるので、評価が難しく、未だにうまく付き合えていない。

神奈川県保険医協会第8回治験セミナーから（平成22年5月26日）

1957年、カリフォルニア控訴裁判所におけるサルゴ裁判で初めて用いられた法律用語。「医師が患者にインフォームした後で、患者から同意を得る行為」ではなく、「患者が医師からインフォームしてもらった後で、医師に同意を与える行為」であり、患者ないし被験者（研究対象になる者）が、治療ないし研究に関する説明を医師から受け、説明内容を理解した上で、その治療の実施ないし研究への参加に同意する、ということである。それは、患者ないし被験者が、(1)理解する力と決定する能力をもち、(2)他者の支配を受けず自発的に決定できる状況において、医師ないし研究者から、(3)十分な情報を開示され、(4)提案された治療を受ける、ないし研究に参加するよう勧められて、(5)説明された内容を理解した上で、(6)その治療を受ける、ないし研究に参加することに決めて、(7)その治療を受けること、ないし研究に参加することに同意を与える、という７つの要素からなる。

まさに、誤解の通りであった。治験は当然だが、今後は開業医の臨床研究でも、この辺をおろそかにできないと感じている。